당뇨병성 케톤산증으로 응급실에 온 21세 남성의 혈당은 520mg/dL, 동맥혈 pH는 7.15이다. 관련 처방이 모두 준비되어 있을 때 가장 먼저 시작해야 할 것은?

케톤산증에서는 삼투성 이뇨로 인한 심한 탈수와 순환혈량 감소가 가장 위협적이므로 등장성 수액 공급이 먼저이고, 이어서 인슐린 지속 주입과 칼륨 감시·보충이 따른다. 눈에 띄는 혈당 수치 때문에 인슐린을 먼저 고르는 것이 최다 오답이며, 인슐린을 선행하면 저혈량과 저칼륨혈증이 악화된다.

당뇨병성 케톤산증(DKA)의 초기 치료 우선순위

제시된 사례는 전형적인 중증 DKA입니다. 혈당이 520 mg/dL로 심각한 고혈당 상태이고, 동맥혈 pH가 7.15로 정상 범위(7.35-7.45)를 크게 벗어난 심한 대사성 산증을 보입니다. DKA의 병태생리 핵심은 인슐린의 절대적 또는 상대적 결핍으로 인해 세포가 포도당을 이용하지 못하고, 에너지원으로 지방을 분해하면서 케톤체가 과도하게 생성되는 것입니다. 이로 인해 삼투성 이뇨(osmotic diuresis)가 발생하고, 심각한 탈수와 전해질 불균형이 초래됩니다.

이 환자에게 가장 먼저 시작해야 할 중재는 생리식염수 정맥 주입(3번)입니다. 그 이유는 DKA 환자의 생명을 위협하는 가장 시급한 문제가 심각한 체액 결핍(hypovolemia)이기 때문입니다. 혈당이 520 mg/dL로 매우 높으면 신장의 포도당 재흡수 역치를 훨씬 넘어서 다량의 포도당이 소변으로 배출됩니다. 포도당은 삼투압 활성 물질이므로, 배출될 때 다량의 수분과 나트륨, 칼륨 같은 전해질을 함께 끌고 나갑니다. 이로 인한 저혈량증은 조직 관류를 저하시키고, 케톤산과 고혈당의 배출을 더디게 하며, 잠재적으로 급성 신손상(AKI)을 유발할 수 있습니다 ^[1]. 따라서 가장 먼저 혈관 내 용적을 회복시켜 순환을 안정화시키고 신장 관류를 개선하는 것이 최우선 과제입니다. 수액 소생술(fluid resuscitation)은 DKA 치료의 주춧돌이며, 가이드라인에서도 첫 단계로 명시하고 있습니다 ^[1][3].

다른 선택지들이 후순위인 이유는 다음과 같습니다. 속효성 인슐린 지속 주입(2번)은 DKA의 근본 원인을 교정하는 필수 치료이지만, 수액 소생술이 선행되어야 합니다. 심각한 저혈량 상태에서는 말초 혈관이 수축되어 인슐린의 흡수와 분포가 불규칙해질 수 있습니다. 또한, 인슐린은 포도당과 칼륨을 세포 안으로 이동시키는데, 이미 고갈된 혈관 내 용적이 더 감소하면 저혈압과 쇼크를 악화시킬 위험이 있습니다. 칼륨 정맥 보충(4번) 역시 중요합니다. DKA 환자는 체내 총 칼륨량이 심각하게 부족하지만, 산증으로 인해 칼륨이 세포 밖으로 이동하여 혈중 칼륨 수치는 정상이거나 오히려 높게 측정될 수 있습니다. 인슐린과 수액 투여로 산증이 교정되면 칼륨이 다시 세포 안으로 들어가면서 혈중 칼륨이 급격히 떨어지므로, 소변량이 확인되고 혈중 칼륨 수치가 5.3 mEq/L 미만이면 칼륨 보충을 시작해야 합니다. 그러나 이는 초기 수액 소생술과 인슐린 투여가 시작된 이후에 시행하는 것이 안전합니다. 중탄산나트륨 투여(1번)는 pH가 7.15로 매우 낮지만, 성인 DKA에서 중탄산나트륨의 일상적인 사용은 권고되지 않습니다. 그 이유는 인슐린과 수액 요법만으로 케톤산 생성이 중단되고 대사되면서 산증이 교정되기 때문입니다. 중탄산나트륨 투여는 오히려 뇌척수액의 역설적 산증을 악화시키고, 저칼륨혈증을 유발하며, 조직으로의 산소 전달을 저해할 수 있어 일반적으로 pH가 6.9 이하인 극히 심각한 경우로 제한됩니다.

수액의 종류와 관련하여, 전통적으로 0.9% 생리식염수(normal saline)가 일차 선택 수액으로 사용되어 왔습니다. 그러나 최근 연구들은 생리식염수의 높은 염소 부하가 고염소성 대사성 산증(hyperchloremic metabolic acidosis)을 유발하고 급성 신손상의 위험을 높일 수 있다는 우려를 제기하며, 평형 전해질 용액(balanced electrolyte solutions, BES)과의 비교 연구가 활발히 진행되고 있습니다 ^[2][4]. 소아 DKA 환자를 대상으로 한 무작위 대조 시험(RCT)과 메타분석에서는 평형 전해질 용액이 생리식염수에 비해 DKA 해결 시간을 단축시키고, 고염소혈증 발생률을 낮추는 경향을 보였으나, 신손상 발생률이나 뇌부종 위험에서는 유의미한 차이를 입증하지 못했습니다 ^[2][4]. 따라서 현재로서는 어떤 수액이 절대적으로 우월하다고 단정하기는 어렵지만, 초기 용적 소생술 자체의 중요성은 모든 근거에서 일관되게 강조되고 있습니다 ^[1][3].