급성 신손상으로 입원한 55세 여성의 소변량이 하루 3,200mL로 늘고 3일간 체중이 2.5kg 감소하였다. 이 시기의 간호로 옳은 것은?

이뇨기에는 소변으로 수분과 전해질이 과다 배설되어 저칼륨혈증과 탈수, 저혈량성 쇼크가 위험하다. 핍뇨기에 적용하던 수분·칼륨 제한을 그대로 유지하는 선택지가 정반대 방향의 오답이며, 시기 판단을 놓치면 이어지는 중재가 모두 어긋난다.

다뇨기 급성 신손상(AKI)의 병태생리와 간호

제시된 사례는 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)의 경과 중 다뇨기(polyuric phase)에 해당하는 전형적인 임상 양상이다. 하루 소변량이 3,200mL로 급증하고 체중이 2.5kg 감소한 것은 신장의 여과 기능이 회복되기 시작했지만, 세뇨관의 농축 기능은 아직 회복되지 않았음을 의미한다.

신손상에서 회복 국면으로 접어들면 손상되었던 세뇨관 상피세포가 재생되면서 사구체여과율(GFR)이 점차 상승한다. 그러나 이 시기의 재생된 세뇨관 세포들은 항이뇨호르몬(ADH)에 대한 반응성이 떨어지고, 요소(Urea)를 재흡수하여 수질의 고삼투압 환경을 조성하는 능력이 저하되어 있다. 그 결과, 수분 재흡수가 제대로 이루어지지 않아 다량의 묽은 소변이 배출되는 것이다. 이 기전은 AKI의 기능적 회복 단계에서 흔히 관찰되는 현상이다 ^[2].

이 시기에 발생할 수 있는 주요 합병증은 저칼륨혈증(hypokalemia)과 탈수(dehydration)이다. 세뇨관을 통한 소변의 빠른 흐름은 칼륨 이온의 분비를 증가시키고, 다량의 수분 손실은 세포외액량을 감소시켜 체중 감소를 유발한다. 또한, 신장의 내분비 기능 및 전해질 조절 기능 회복이 지연되면서 칼슘-인 대사에 일시적인 불균형이 초래될 수 있다. 중증 AKI의 회복 과정에서 부갑상선 호르몬(PTH)의 반응성 변화로 인한 전해질 이상이 보고된 바 있으며, 이는 신장의 대사 조절 기능이 완전히 정상화되기까지 시간이 필요함을 시사한다 ^[1]. 따라서 이 시기의 간호는 다량의 소변 배출로 인한 체액 및 전해질 불균형을 면밀히 감시하는 데 초점을 맞추어야 한다.

오답 분석

1. 수분 섭취를 하루 500mL 이내로 제한한다는 핍뇨기(oliguric phase)에 적용하는 중재이다. 다뇨기에는 오히려 과도한 수분 손실을 보충하기 위해 적절한 수분 섭취가 필요하다. 섭취를 지나치게 제한하면 저혈량(hypovolemia)과 신전성 신손상(pre-renal AKI)이 재발할 위험이 있다.

2. 칼륨이 들어 있는 식품을 모두 금지한다는 고칼륨혈증 위험이 높은 핍뇨기나 유지기에 적합한 중재이다. 다뇨기에는 소변으로 칼륨이 과도하게 배출되므로 오히려 저칼륨혈증 위험이 높아진다. 칼륨 섭취를 무조건 금지하면 심각한 저칼륨혈증을 유발할 수 있다.

4. 회복을 돕기 위해 단백질을 최대한 늘린다는 잘못된 접근이다. AKI 환자에게 과도한 단백질 섭취는 신장의 과여과(hyperfiltration)를 유발하고 질소 노폐물 부하를 증가시켜 회복 중인 신장에 부담을 줄 수 있다. 적절한 열량과 함께 조절된 양의 고생물가 단백질을 공급하는 것이 원칙이다.

5. 부종 조절을 위해 이뇨제 추가를 준비한다는 체액 과부하(fluid overload) 상태에서 고려할 수 있는 중재이다. 현재 사례는 체중이 감소하고 소변량이 급증하는 다뇨기이므로, 이뇨제를 추가 투여하면 심각한 탈수와 전해질 불균형을 악화시킬 수 있다. 체액 과부하가 있는 환자에서 이뇨제 사용은 소변 내 나트륨 배설량을 평가하며 신중하게 접근해야 하지만, 이 사례에는 해당하지 않는다 .