다른 환자를 간호하던 중 보호자가 달려와 "옆 침상 환자가 침대에서 내려오다 미끄러져 바닥에 앉아 있다"고 알렸다. 환자 상태를 확인한 뒤 간호기록을 작성할 때 가장 적절한 것은?

간호기록은 직접 관찰한 사실과 타인의 진술을 구분해 있는 그대로 적어야 하며, 목격하지 않은 경위를 추측하거나 타인의 책임을 판단해 적어서는 안 된다. 기록을 남기지 않는 것 역시 완전성 원칙에 어긋나 법적으로 불리하게 작용한다. 사후에 결과에 맞추어 내용을 다듬는 것은 변조에 해당한다.

문제 핵심: 낙상 상황에서의 간호기록 원칙

이 문제는 환자 안전 사건, 특히 낙상이 발생했을 때 간호기록의 기본 원칙을 묻고 있습니다. 정답은 1번 '발견 시각, 보호자의 진술, 간호사가 직접 확인한 환자 상태를 사실대로 기록한다'입니다.

왜 1번이 정답일까요?

간호기록의 가장 중요한 원칙은 사실성과 객관성입니다. 내가 직접 목격하지 않은 사건이라 할지라도, 사건 발생 후 환자에게 일어난 상황을 있는 그대로 기록하는 것이 의무입니다. 이는 환자 안전 보고의 핵심 요소이기도 합니다.

연구에 따르면, 낙상과 같은 환자 안전 사건은 전자의무기록 내 비정형 간호기록을 통해 탐지하고 보고됩니다^[1]. 이때 간호기록은 단순히 사건 발생 여부만을 기록하는 것이 아니라, 사건이 발생한 맥락과 환자 상태에 대한 구체적인 정보를 담고 있어야 합니다. 따라서 보호자의 진술(주관적 정보)과 간호사가 직접 확인한 환자 상태(객관적 정보)를 구분하여 정확한 시간과 함께 기록하는 것이 가장 적절합니다.

다른 보기가 틀린 이유

2번은 보호자의 과실을 추정하여 기록하는 것으로, 간호기록은 판단이나 비난이 아닌 사실에 근거해야 하므로 부적절합니다. 3번은 환자가 침대에서 '떨어졌다'고 단정했지만, 간호사가 직접 목격하지 않았고 보호자의 진술은 '미끄러져 바닥에 앉았다'입니다. 이는 사실을 왜곡할 수 있으므로 적절하지 않습니다. 4번은 의사의 진찰 결과에 맞춰 상황을 재구성하는 것으로, 이는 기록의 사실성을 훼손하고 사건 발생 당시의 정확한 정보를 소실시킬 위험이 있습니다. 5번은 목격하지 못했다는 이유로 기록을 남기지 않는 것인데, 이는 환자 안전 보고 체계의 근간을 무너뜨리는 행위입니다. 낙상 사건 탐지를 위한 전산화된 방법을 개발하는 연구가 진행되는 이유도, 바로 이러한 비정형 간호기록이 환자 안전을 위해 얼마나 중요한 데이터인지를 보여줍니다^[1].

임상 실무에서의 적용

낙상과 같은 안전 사건 발생 시, 간호사는 발견 당시의 상황을 시간 순서대로 기록해야 합니다. 여기에는 사건을 목격한 사람의 진술, 환자의 의식 수준과 활력징후, 외상 여부, 통증 호소, 그리고 즉시 취한 조치(담당 의사 노티, 추가 관찰 등)가 포함됩니다. 이렇게 기록된 정보는 환자의 추가적인 손상을 예방하고, 향후 유사 사건의 재발을 방지하기 위한 근거 자료로 활용됩니다. 전자의무기록에 축적된 이러한 간호기록 데이터는 낙상 탐지 모델 개발의 핵심 자료가 되어, 궁극적으로 환자 안전을 향상시키는 데 기여합니다^[1].