올바른 간호기록 정정 방법
간호기록은 의료법과 의료기관의 규정에 따라
법적 문서로 취급됩니다. 따라서 기록의 오류를 수정할 때는 원본 기록의 보존과 수정 경위의 명확성을 동시에 확보해야 합니다. 보기 2번의 방법이 정답인 이유는, 잘못된 부분에 한 줄을 그어 원본 내용을 읽을 수 있게 남겨두고, '오기(誤記)'임을 표시한 후 간호사 본인이 서명함으로써
수정의 책임 소재를 분명히 하기 때문입니다. 이는 기록의
무결성(integrity)과
추적 가능성(traceability)을 보장하는 핵심 원칙입니다.
다른 보기들이 부적절한 이유는 다음과 같습니다. 수정액이나 지우개를 사용하거나 여러 번 덧칠하는 행위(보기 1, 3, 5)는 원본 기록을 훼손하여
기록의 위변조 의심을 받을 수 있습니다. 또한 기록지를 폐기하고 다시 작성하는 행위(보기 4) 역시 원본 문서를 없애는 행위로, 법적 증거력을 상실시키는 중대한 절차 위반입니다.
이러한 엄격한 기록 정정 원칙은 전자의무기록(Electronic Health Record, EHR) 환경에서도 동일하게 적용됩니다. 최근 간호사의 전자문서화에 대한 인식을 측정하는 도구의 타당도 연구
[2]에서도 알 수 있듯이, 간호기록의 디지털 전환은 단순한 종이 기록의 대체가 아니라 기록의 정확성과 신뢰성을 시스템적으로 관리하려는 노력의 일환입니다. 전자의무기록 시스템에서는 잘못된 기록을 삭제하거나 덮어쓰는 것이 기술적으로 차단되어 있으며, 모든 수정 사항은 별도의
감사 추적(audit trail) 로그에 자동으로 기록됩니다.
한편, 임상 현장에서 문서화 오류의 상당 부분은 업무 과부하와 관련이 있습니다. 의사들의 경우 근무 시간의 절반 이상을 EHR 작업에 할애할 정도로 문서화 부담이 크며, 일차 진료 환경에서도 임상 기록 작성이 업무 스트레스의 주요 원인으로 작용합니다. 이러한 배경에서 음성 인식 기반의 인공지능(AI) 기술이 자동으로 진료 기록 초안을 생성하여 문서화 시간을 단축시키는 방안이 연구되고 있습니다[1,3]. 그러나 이러한 기술이 도입되더라도, 생성된 기록의 사실 여부와 정확성을 최종적으로 확인하고 법적 책임을 지는 주체는 면허를 가진 의료인입니다. AI 도구가 생성한 기록에서 오류가 발견될 경우, 이를 정정하는 절차 역시 앞서 설명한 원칙(원본 표시, 오기 명시, 서명)을 따라야 합니다.
또한, '인터넷 플러스 간호 서비스(Internet + Nursing Services)'와 같은 새로운 간호 제공 모델에서도 HFMEA(의료 실패 모드 및 영향 분석) 전략을 기반으로 한 품질 관리 모델이 구축되고 있습니다. 이 모델은 서비스의 안전성과 표준화를 높이는 것을 목표로 하는데, 여기에는 간호 기록의 정확한 작성과 오류 발생 시 표준화된 정정 절차를 준수하는 것도 포함됩니다. 결국, 간호 서비스의 제공 형태가 변화하더라도 간호기록의 법적 효력을 유지하기 위한 기본 원칙은 변하지 않습니다.