[정답] 2번
[핵심 간호술기 표준]
제시된 근거 자료에 따르면, 신체 억제대(Physical Restraint)를 적용하는 동안 간호사는
30분마다 말초 순환과 피부 상태를 확인하고,
2시간마다 억제대를 풀어 관절 운동을 시행해야 합니다. 이는 신체 억제대 적용으로 인해 발생할 수 있는 압박 손상, 신경 손상, 순환 장애를 예방하기 위한 최소한의 관찰 및 중재 주기입니다.
[병태생리 및 간호 근거]
신체 억제대는 환자의 생명을 위협하는 치료 장치(예: 기관내관, 중심정맥관)의 자가 제거를 막기 위해 적용됩니다. 그러나 지나치게 조이거나 장시간 유지하면 다음과 같은 심각한 합병증이 발생할 수 있습니다.
구획 증후군(Compartment Syndrome)과
압박 손상(Pressure Injury)이 대표적입니다. 억제대가 사지에 지속적인 외부 압력을 가하면, 근막으로 둘러싸인 구획 내 조직압이 상승하여 모세혈관을 압박합니다. 이로 인해 말초 조직으로의 혈류 공급이 차단되어 허혈(ischemia)이 발생하고, 시간이 지나면 비가역적인 신경 및 근육 괴사로 진행될 수 있습니다. 특히 의사소통이 어렵거나 진정 상태인 환자는 통증이나 저림을 스스로 표현하지 못하므로,
30분 간격의 능동적인 말초 순환 사정(피부색, 온도, 부종, 모세혈관 재충혈 시간, 감각 및 운동 기능 확인)이 필수적입니다
[1].
또한, 억제대를
2시간마다 풀어주는 것은 관절의 구축(contracture)을 예방하고 정맥 정체(venous stasis)를 해소하기 위함입니다. 장기간 고정된 자세는 심부정맥 혈전증(Deep Vein Thrombosis, DVT)의 위험을 높이며, 근육의 단축과 관절의 경직을 유발할 수 있습니다. 따라서 억제대를 해제하는 동안 반드시 수동적 또는 능동적
관절가동범위 운동(Range of Motion, ROM)을 시행하여 근골격계 기능을 유지해야 합니다
[1].
[오답 해설]
-
1번: 4시간 및
8시간 간격은 너무 길어 허혈성 손상을 유발할 수 있습니다. 표준은
30분 및
2시간입니다.
-
3번: 처방 기간 중이라도 지속적인 압박은 조직 괴사를 초래하므로 반드시 주기적으로 풀어주어야 합니다.
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4번: 환자의 호소에만 의존하면 진정(sedation) 상태이거나 의식이 저하된 환자의 경우 손상을 조기에 발견하지 못합니다. 증상 유무와 관계없이 정해진 주기로 관찰해야 합니다.
-
5번: 근무조 교대(
8시간 간격)만으로는 충분하지 않으며, 이는 표준화된 간호 질 평가 체계에 부합하지 않습니다
[1].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Construction and Multidimensional Verification of Clinical Practice Standards for Physical Restraint: A Four-Year Retrospective Quality Improvement Study.일반논문Xu Y, Zheng L, Chen L, Zhu C, Li J, Zheng G, Lu L. (2026) · DOI: 10.2147/jmdh.s605453