위 절제술 후 6일째인 71세 남성이 심하게 기침한 직후 복부 절개 부위가 벌어지면서 장이 밖으로 돌출되었다. 간호사가 가장 먼저 해야 할 것은?

내장적출이 확인되면 노출된 장이 건조되고 오염되지 않도록 멸균 생리식염수를 적신 멸균 거즈로 덮는 것이 즉시 시행할 최우선 조치이며, 체위 조정과 금식·수액 확보, 활력징후 사정, 보고와 수술 준비는 그 직후에 이어진다. 마른 멸균 거즈로 덮거나 돌출된 장기를 다시 밀어 넣는 것은 금기다. 다섯 선택지가 모두 해야 할 일이어서 순서 판단에서 갈리는 지점이다.

[간호 상황]
위 절제술 후 6일째인 71세 남성이 심하게 기침한 직후 복부 절개 부위가 벌어지면서 장이 밖으로 돌출된 상황입니다. 이는 복부 내장 탈출(abdominal evisceration)로, 수술 후 발생할 수 있는 심각한 합병증입니다.

[정답 해설]
정답은 4번, ‘멸균 생리식염수를 적신 멸균 거즈로 돌출 부위를 덮는다’입니다.

내장 탈출이 발생했을 때 가장 먼저 취해야 할 조치는 탈출된 장기를 보호하고 감염을 예방하는 것입니다. 탈출된 장기가 공기 중에 노출되면 건조되어 조직 괴사가 빠르게 진행될 수 있고, 외부 병원균에 의한 감염 위험이 급격히 높아집니다. 따라서 멸균 생리식염수에 적신 멸균 거즈로 돌출 부위를 덮어 촉촉한 환경을 유지하고 오염을 차단하는 것이 최우선 간호 중재입니다. 이는 응급 수술을 준비하는 과정과 동시에, 혹은 그보다 선행되어야 하는 처치입니다 ^[2].

[오답 해설]
1번 활력징후 측정과 쇼크 사정도 중요하지만, 장이 외부로 노출된 응급 상황에서는 먼저 장을 보호하는 물리적 처치가 선행되어야 합니다. 사정은 보호 조치를 취한 직후에 이루어집니다.
2번 무릎을 구부린 앙와위(semi-Fowler's position with knees flexed)는 복부 근육의 긴장을 줄여 복압을 낮추고 탈출이 더 진행되는 것을 막는 데 도움이 됩니다. 이는 거즈 적용 후 취해주어야 할 체위입니다.
3번 금식과 정맥 수액 경로 확보는 응급 수술을 대비한 필수 준비 사항이지만, 노출된 장기를 방치한 채 시행할 수 있는 처치가 아닙니다.
5번 주치의 보고와 응급 수술 준비 역시 필요하지만, 보고를 기다리는 동안 장기가 건조되고 오염될 수 있으므로 멸균 거즈 적용이 시간적으로 가장 먼저입니다.

[임상 적용 및 심화 이해]
복부 수술 후 발생하는 창상 열개(wound dehiscence)와 내장 탈출은 근막 층까지 완전히 벌어지는 심각한 합병증입니다. 복압을 급격히 상승시키는 기침, 구토, 변비 등이 주요 유발 요인으로 작용합니다. 특히 이 사례처럼 71세의 고령 환자이거나 만성 폐쇄성 폐질환(COPD), 당뇨병 등의 기저 질환이 있는 경우 창상 치유가 지연되고 감염 위험이 높아 탈출 발생 가능성이 더욱 증가합니다 .

탈출된 장기를 다시 복강 안으로 밀어 넣으려는 시도는 절대 해서는 안 됩니다. 비멸균적 조작으로 인한 복강 내 감염을 유발할 수 있고, 부종이 있는 장기에 손상을 가할 위험이 있기 때문입니다. 응급 수술을 통해 수술실의 무균적 환경에서 세척 및 정복이 이루어져야 합니다. 복벽 재건을 위해 여러 차례의 수술적 탐색과 변연 절제술이 필요할 수 있으며, 경우에 따라서는 광범위한 복벽 결손을 해결하기 위해 대퇴직근 피판(rectus femoris flap)과 같은 재건술이 동원되기도 합니다 .

수술 후 6일째는 아직 창상 치유가 완전히 이루어지지 않은 시기입니다. 자궁절제술 후 6일째에 소장과 대망이 탈출된 사례에서도 확인할 수 있듯이, 이 시기에는 작은 복압 상승에도 근막 봉합 부위가 파열될 수 있어 세심한 관찰과 예방적 간호가 필수적입니다 ^[2]. 심호흡과 기침을 할 때는 베개나 손으로 절개 부위를 지지하는 부목(splinting) 방법을 교육하여 복벽에 가해지는 긴장을 분산시키는 중재가 예방에 핵심적인 역할을 합니다.