제2형 당뇨병이 있는 76세 여성이 폐렴을 앓은 뒤 심한 탈수와 의식저하를 보인다. 혈당 780mg/dL, 혈청 삼투압 상승, 동맥혈 pH 7.36, 소변 케톤 음성으로 확인되었다. 해당하는 상태는?

케톤이 거의 없고 산증이 없으면서 극심한 고혈당과 고삼투압, 심한 탈수와 의식저하를 보이는 것은 고삼투압성 고혈당 상태로 주로 제2형에서 감염 같은 유발요인에 의해 발생한다. 케톤과 산증이 뚜렷한 제1형의 케톤산증과 뒤섞어 기억하는 것이 대표 혼동 지점이다.

핵심 개념 이해
이 사례는 고삼투압성 고혈당 상태(Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS)의 전형적인 임상 양상을 보여줍니다. HHS는 제2형 당뇨병을 가진 고령의 환자에게 주로 발생하는 심각한 당뇨병성 응급 상황으로, 높은 이환율과 사망률을 보입니다 ^[1]. 주요 유발 요인은 감염이며, 그중에서도 폐렴이 가장 흔한 원인으로 꼽힙니다 ^[1]. 이 환자의 경우 폐렴이라는 기저 질환이 HHS 발병의 방아쇠 역할을 했을 가능성이 높습니다.

감별 진단 포인트
HHS와 당뇨병성 케톤산증(DKA)은 모두 심한 고혈당을 특징으로 하지만, 몇 가지 핵심적인 차이점으로 구분할 수 있습니다. HHS의 주요 감별 기준은 혈청 삼투압이 320 mOsm/kg을 초과하고, 대사성 산증이 없으며, 케톤이 거의 또는 전혀 검출되지 않는다는 점입니다 ^[1]. DKA는 고혈당, 케톤증, 그리고 대사성 산증으로 정의되는 반면, HHS는 심한 고혈당과 고삼투압, 탈수가 주된 특징이며 케톤증은 미미합니다 ^[2].
사례의 환자는 혈당이 780 mg/dL로 매우 높고, 혈청 삼투압이 상승했으며, 동맥혈 pH가 7.36으로 정상 범위에 있어 대사성 산증이 없음을 알 수 있습니다. 또한 소변 케톤이 음성이므로, 케톤증을 동반한 DKA는 배제할 수 있습니다. 저혈당성 혼수는 혈당 수치 자체가 맞지 않으며, 젖산산증은 심한 대사성 산증과 높은 젖산 수치를 동반하므로 이 사례와 부합하지 않습니다. 요붕증은 다뇨와 고나트륨혈증을 보일 수 있으나, 심한 고혈당을 동반하지는 않습니다.

병태생리 및 임상 적용
HHS의 병태생리는 상대적인 인슐린 결핍과 과도한 길항 호르몬(카운터레귤레이터리 호르몬)의 작용으로 이해할 수 있습니다 ^[2]. 제2형 당뇨병 환자는 케톤증을 억제할 만큼의 소량의 인슐린 분비능은 남아있지만, 심한 고혈당을 막기에는 불충분한 상태입니다. 감염과 같은 스트레스 상황에서 코티솔, 글루카곤, 카테콜아민 같은 길항 호르몬이 증가하면 간에서의 포도당 신생이 촉진되고 말초 조직의 포도당 이용은 감소하여 혈당이 급격히 상승합니다. 그 결과 심한 삼투성 이뇨가 발생하여 탈수와 고삼투압이 진행되며, 의식 저하와 같은 신경학적 증상이 나타납니다.

치료의 핵심은 공격적인 수액 보충과 인슐린 요법입니다 ^[1]. HHS 환자는 심한 탈수 상태이므로, 먼저 등장성 식염수로 삼투성 손실을 적극적으로 보충하여 순환 혈액량을 회복시키는 것이 최우선입니다. 인슐린은 수액 치료가 시작된 후 저칼륨혈증을 예방하며 신중하게 투여해야 합니다. DKA에 사용되는 저용량 인슐린 프로토콜이 HHS에도 흔히 적용되지만, 아직 HHS에 특화된 최적의 근거 기반 치료 전략은 확립되지 않았습니다 ^[3]. HHS는 DKA보다 사망률이 더 높은 응급 상황이므로, 초기 집중 치료와 면밀한 모니터링이 필수적입니다 ^[3]. 실제 임상 사례에서도 76세 남성 제2형 당뇨병 환자가 수술 후 폐렴이 발생하면서 혈당이 500 mg/dL 이상으로 상승하고 유효 혈장 삼투압이 300 mOsm/kg을 초과하여 HHS로 진단된 사례가 보고된 바 있습니다 ^[4]. 이는 고령의 제2형 당뇨병 환자에서 감염이 HHS의 주요 유발 인자임을 보여주는 전형적인 예입니다.