대장내시경에서 직장부터 시작하여 근위부로 끊김 없이 이어지는 얕은 점막 궤양이 확인되었고, 환자는 하루 10회 이상의 혈성 설사를 호소한다. 이 질환의 특징으로 옳은 것은?

궤양성 대장염은 직장에서 시작해 근위부로 연속적으로 진행하며 점막과 점막하층에 국한되어 혈성 설사가 특징이다. 나머지 네 가지는 모두 크론병의 특징으로, 크론병은 입에서 항문까지 어디든 비연속적으로 침범하고 전층을 뚫어 누공·협착·지방변을 일으킨다. 두 질환의 침범 깊이와 연속성을 서로 바꿔 기억하는 것이 최다 오답이다.

문제 분석

대장내시경 소견에서 직장(rectum)부터 시작하여 근위부로 끊김 없이 이어지는(continuous) 얕은 점막 궤양(shallow mucosal ulcer)이 확인되었고, 환자가 하루 10회 이상의 혈성 설사(hematochezia)를 호소한다면, 이는 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis, UC)의 전형적인 임상 양상과 내시경 소견에 부합한다. 궤양성 대장염은 대장 점막에 국한된 염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, IBD)으로, 병변이 항상 직장에서 시작하여 연속적으로 근위부까지 침범하는 특징을 가진다 ^[1]. 문제의 핵심은 궤양성 대장염과 크론병(Crohn’s Disease, CD)의 병변 분포 및 침범 깊이의 차이를 구분하는 데 있다.

정답 해설

3. 점막과 점막하층에 국한된 연속적 병변이다

궤양성 대장염의 염증은 해부학적으로 점막(mucosa)과 점막하층(submucosa)에 국한되는 것이 특징이다. 이는 염증이 장벽 전층(transmural)을 침범하여 누공(fistula)이나 협착(stricture)을 유발할 수 있는 크론병과의 중요한 병리학적 차이점이다. 또한 궤양성 대장염의 병변은 직장에서 시작하여 연속적(continuous)으로 근위부 대장으로 진행하며, 병변 사이에 정상 점막이 존재하지 않는다. 문제에서 제시된 “직장부터 시작하여 근위부로 끊김 없이 이어지는”이라는 표현은 이러한 연속성을 직접적으로 나타내며, “얕은 점막 궤양”이라는 표현 역시 점막층에 국한된 염증을 시사한다 ^[1]. 인공지능을 이용한 내시경 평가 연구에서도 궤양성 대장염의 중증도와 범위를 평가할 때 대장 전체에 걸친 연속적인 염증을 하나의 연속체로 분석하는 접근법이 사용되는데, 이는 궤양성 대장염의 연속적 병변 특성을 반영한다 ^[1].

오답 해설

1. 회장 말단에 건너뛰는 형태의 전층 병변이 생긴다
이는 크론병의 전형적인 특징이다. 크론병은 위장관 어디에나 발생할 수 있으며, 병변이 건너뛰는 형태(skip lesion)로 나타나고 염증이 장벽 전층(transmural)을 침범한다. 궤양성 대장염은 원칙적으로 대장에만 국한되고 회장 말단을 침범하지 않지만, 전대장염(pan-colitis)이 심한 경우 역류성 회장염(backwash ileitis)이 동반될 수는 있다. 그러나 이 경우에도 병변은 연속적이며 전층이 아닌 점막에 국한된다 .

2. 누공과 협착이 대표적인 합병증으로 나타난다
누공과 협착은 크론병의 대표적인 합병증이다. 장벽 전층을 침범하는 염증으로 인해 장관 내부 혹은 장관과 주변 장기 사이에 비정상적인 통로인 누공(fistula)이 형성되고, 만성 염증과 섬유화로 인해 장관이 좁아지는 협착(stricture)이 발생할 수 있다. 궤양성 대장염에서는 염증이 점막하층까지만 국한되므로 누공이나 협착은 매우 드물다. 다만, 증례 보고에 따르면 조절되지 않는 심한 궤양성 대장염에서 직장피부누공(rectocutaneous fistula)이 발생한 사례가 보고된 바 있으나, 이는 극히 예외적인 상황이며 궤양성 대장염의 대표적 합병증으로 간주되지 않는다 .

4. 병변 사이에 정상 점막이 징검다리처럼 남는다
이 역시 크론병의 특징적인 내시경 소견으로, 병변이 띄엄띄엄 발생하는 건너뛰는 병변(skip lesion)으로 인해 염증이 있는 부위 사이에 정상 점막이 징검다리(cobblestone)처럼 남아 있는 형태를 보인다. 궤양성 대장염은 직장에서부터 연속적으로 염증이 이어지므로 병변 사이에 정상 점막이 존재하지 않는다. 단, 충수돌기 개구부 염증(Appendiceal Orifice Inflammation, AOI)은 궤양성 대장염에서 인정되는 몇 안 되는 건너뛰는 병변(skip lesion) 중 하나로, 맹장에 국한된 붉은 반점(peri-appendiceal red patch) 형태로 나타날 수 있으나 이는 대장 전체의 연속적 병변 양상을 뒤집는 일반적인 소견은 아니다 .

5. 지방변이 주된 대변 양상으로 나타난다
지방변(steatorrhea)은 지방의 소화 및 흡수 장애를 시사하는 증상으로, 주로 췌장 기능 부전이나 소장 질환에서 나타난다. 크론병에서 소장을 광범위하게 침범하거나 회장 말단을 심하게 침범한 경우 담즙산 흡수 장애로 인해 지방변이 발생할 수 있다. 반면 궤양성 대장염은 대장 점막에 국한된 질환이므로 주된 증상은 혈성 설사와 점액변(mucous stool)이며, 지방변은 주된 증상이 아니다.