60 歲男性到院前心臟停止 (OHCA),心電圖有看到波形,但脈搏摸不到,重點式心臟超音波發現病人右心室明顯擴大,下列何者為最可能的診斷?

臨床情境解析

一位60歲男性發生到院前心臟停止（Out-of-Hospital Cardiac Arrest, OHCA），心電圖雖然顯示有電氣活動（波形），但臨床上摸不到脈搏，此為「無脈搏電氣活動」（Pulseless Electrical Activity, PEA）的典型表現。急救時的重點式心臟超音波（Point-of-Care Ultrasound, POCUS）發現右心室明顯擴大，這是鑑別診斷的關鍵線索。

選項鑑別診斷

針對PEA合併右心室擴大的情況，最可能的診斷是肺動脈栓塞（Pulmonary Embolism, PE）。

1. 心包膜填塞 (Cardiac Tamponade)：超音波下的典型發現應為心包膜積液與右心室舒張期塌陷（Right Ventricular Diastolic Collapse），而非單純的右心室擴大，故不符合。
2. 張力性氣胸 (Tension Pneumothorax)：雖然會導致阻塞性休克與PEA，但重點式超音波通常會看到肺部滑動（Lung sliding）消失，且心臟超音波可能因胸腔壓力過高而顯影不佳，較少以右心室擴大為主要表現。
3. 主動脈剝離 (Aortic Dissection)：若剝離波及心包膜導致填塞，超音波會出現前述填塞跡象；若造成急性主動脈瓣逆流，則以左心室負荷增加為主，並非以右心室擴大為首要線索。
4. 肺動脈栓塞 (Pulmonary Embolism)：大面積或巨量肺栓塞會導致肺動脈壓力急遽升高，右心室後負荷瞬間增加，造成急性右心室擴大、功能障礙，甚至導致右心室衰竭與心因性休克，完全符合題幹敘述。

考點深度剖析：肺栓塞導致心臟停止的機轉

根據提供的文獻，肺栓塞是心臟停止的可逆病因之一，且診斷極具挑戰性^[4]。其病理生理機轉如下：
大量血栓阻塞肺動脈主幹或廣泛的遠端分支，使得肺血管阻力（Pulmonary Vascular Resistance, PVR）急劇上升。右心室為了對抗此阻力而過度負荷，導致右心室壁張力增加、心肌耗氧量上升，最終引發急性右心衰竭。此時，右心室輸出量下降，導致回流至左心室的血液減少，左心室前負荷不足，心輸出量因此顯著降低，造成阻塞性休克與心臟停止。心電圖上可能僅存微弱的電氣活動，但無有效的心臟機械收縮，即為PEA^[2]。

重點式超音波的角色

在急救復甦過程中，重點式心臟超音波或經食道心臟超音波（Transesophageal Echocardiography, TEE）是重要的診斷工具。它能快速、直接地在床邊評估心臟狀態。題幹中「右心室明顯擴大」正是急性肺栓塞在心臟超音波下的經典且直接證據，這項發現能迅速將診斷導向肺栓塞，排除其他造成PEA的原因，並指引後續的治療方向，例如考慮血栓溶解劑治療或外科取栓手術^[1][3]。