醫院參與各項指標計畫,為增加指標管控效率而設定品質合格標準,下列何者不是實務操作上用來判定指標異常的數值?

某醫學中心加護病房過去六個月的非計畫性拔管率分別為：1.2%、0.9%、1.5%、1.1%、1.3%、1.0%。經計算，此期間的平均值為1.17%。品管中心根據歷年數據及同儕比較，將此指標的內部閾值設為1.5%，並參考台灣臨床成效指標(TCPI)醫學中心同儕的75百分位數值為1.0%作為卓越目標。

• 平均值(1.17%)的角色：僅供參考，用以了解過去的平均表現水準。若本月數值為1.4%，雖高於平均值，但未超過閾值，系統不會判定為異常警訊，因為此變動可能仍在隨機誤差範圍內。
• 閾值(1.5%)的應用：這是明確的警戒線。一旦某月數值達到或超過1.5%，例如發生率為1.6%，指標管理系統會立即發出異常通報，啟動根本原因分析與改善措施。
• 外部同儕值(1.0%)的應用：作為對外標竿比較。當內部表現長期落在1.2%左右，雖未觸發內部閾值，但與同儕最佳表現(1.0%)有差距時，管理者可將其列為優先改善項目，設定更具挑戰性的內部目標。
• 管制圖的應用：若將上述六個月數據繪製成管制圖，計算出管制上限(UCL)為1.8%。當出現連續七點都在平均值1.17%以上，或單點超出1.8%時，即使未達閾值1.5%，統計軟體也會判定為製程偏移的異常訊號，提醒管理者注意系統性問題。

護理師在閱讀品質報告時，應理解「平均值」僅是背景資訊，真正驅動改善行動的是與「閾值」、「管制界限」或「外部標竿值」的比較結果。切勿僅因本月數值比上個月高或高於平均值，就斷定品質惡化。