25 歲男性,因車禍導致頭部外傷併顱內出血住進加護病房,第 4 天從鼻胃管流出咖啡色的血,內視鏡檢查發現胃大彎處有多處潰瘍,最可能為下列何者?

臨床情境解析

這是一位因車禍導致創傷性腦損傷（Traumatic Brain Injury, TBI）併顱內出血的年輕男性，在入住加護病房第4天出現上消化道出血。內視鏡檢查發現胃大彎處有多處潰瘍，這正是典型的壓力性潰瘍（Stress ulcer）表現。題目關鍵在於區分不同臨床情境所誘發的壓力性潰瘍類型。

鑑別診斷關鍵

選項中的潰瘍各自對應不同的致病機轉與高風險族群，理解其差異是正確答題的核心：

1. 庫欣氏潰瘍（Cushing ulcer）：此為本題正確答案。根據文獻回顧，腦腫瘤、頭部外傷或其他顱內病變會導致顱內壓（Intracranial Pressure, ICP）升高，進而過度刺激迷走神經（Vagus nerve），促使胃酸大量分泌，最終在胃與十二指腸形成潰瘍 ^[3]。此案例患者因車禍導致顱內出血，完全符合庫欣氏潰瘍的致病路徑。研究也指出，創傷性腦損傷是胃腸道出血的明確誘發因子 ^[1][2]。

2. 柯林氏潰瘍（Curling's ulcer）：此類潰瘍主要發生在嚴重燒傷（Severe burns）患者身上。其病理機轉與燒傷後血漿流失、血液濃縮及腸黏膜缺血有關，與本案例的頭部外傷情境不符。

3. 庫倫氏徵象（Cullen's sign）：這並非一種潰瘍，而是指肚臍周圍出現藍紫色瘀斑的理學檢查徵象，通常暗示腹腔內出血，例如急性胰臟炎或子宮外孕破裂。它與胃潰瘍的病因完全無關。

4. 墨菲氏徵象（Murphy's sign）：這同樣不是潰瘍，而是急性膽囊炎的理學檢查手法。檢查者按壓患者右上腹，請其深吸氣時，若因疼痛而突然中止吸氣，即為陽性反應。此與壓力性潰瘍無關。

致病機轉深度解析

頭部外傷為何會導致胃潰瘍？這涉及腦腸軸（Brain-gut axis）的交互作用。當顱內壓升高，會直接壓迫或刺激腦幹的迷走神經核，導致副交感神經過度興奮 ^[3]。過度活躍的迷走神經末梢會釋放大量乙醯膽鹼，作用於胃壁細胞上的蕈毒鹼型受體，驅使胃酸分泌達到病理性的高濃度。同時，顱內高壓引發的全身性壓力反應，也會使胃黏膜的保護因子（如黏液、碳酸氫鹽）分泌減少，雙重打擊下，胃黏膜便迅速被自身胃酸侵蝕，形成多發性、表淺的潰瘍，尤其好發於胃大彎等泌酸區。值得注意的是，即使已預防性使用制酸劑，若病程中開始使用皮質類固醇（Corticosteroids），仍可能惡化或誘發庫欣氏潰瘍 ^[4]。

臨床實務與國考應對

在加護病房照護嚴重顱內損傷患者時，常規使用氫離子幫浦抑制劑（Proton Pump Inhibitors, PPIs）或第二型組織胺受體拮抗劑（H2 receptor antagonists）來預防壓力性潰瘍，已是標準處置。國考中，只要看見「頭部外傷、腦中風、腦瘤」等中樞神經系統疾病，合併「上消化道出血、胃潰瘍」，答案幾乎都指向庫欣氏潰瘍。反之，看見「大面積燒傷」合併消化道潰瘍，則要聯想到柯林氏潰瘍。掌握「中樞神經病變→庫欣氏潰瘍」與「燒傷→柯林氏潰瘍」的對應關係，就能輕鬆破解此類考題。