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학습 자료 둘러보기 →王護理長正在進行單位的護理品質指標檢討會議。她向同仁說明,單位監測的「中心靜脈導管組合式照護遵從率」與「呼吸器相關肺炎預防措施執行率」都達到90%以上,這是大家努力的成果,屬於內部流程的優良表現。然而,上個月發生了一件病人因約束不當導致非計劃性拔管,進而造成呼吸道損傷的意外事件。王護理長強調,這件意外事件導致的傷害事件,是我們必須極力避免的結果,它屬於另一個構面的指標,用來反映照護對病人最終造成的影響。
護理品質監測需同時關注過程面(內部流程)與結果面(顧客安全)。優良的過程指標是預防不良結果的基礎,而傷害事件的發生則是最終必須檢視的病人安全結果指標。兩者相輔相成,缺一不可。
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