本題的核心在於護理人員面對「給藥延遲」此一異常事件時,應如何遵循護理倫理規範與病人安全通報制度。當專科護理師發現醫囑Primperan® (Metoclopramide)10 mg/2 mL IV push stat 在開立後4小時仍未執行,這不僅是單純的遺漏,更是一個需要被正視的給藥異常事件 (Medication Error, ME)。
此情境突顯了「通報」在病人安全中的積極意義。通報的目的並非懲罰個人,而是進行系統性改善。研究顯示,在預防術後噁心嘔吐 (PONV) 等高風險情境中,即時且正確的給藥至關重要 [3, 4]。雖然本題藥物是用於預防腸胃不適,但任何 STAT 醫囑的延遲都可能對病人造成傷害。因此,建立一個讓護理師感到安全、願意主動揭露錯誤的環境,並確實執行改善策略(如改善雙重核對流程),才是提升用藥安全的根本之道 [2]。
參考文獻(論文來源)
[1]
Medication errors and medication error reporting practices in Ghana: a systematic review.統合分析/系統性回顧這篇系統性回顧統整了迦納的用藥錯誤類型與通報障礙,有助於了解如何改善當地病人安全。Arhin SM, Henneh IT, Azu TD, Arhin J, Nkrumah KS, Antwi-Adjei M, Yahaya ES, Owusu Agyei PE, Nkrumah E, Osei-Poku F, Prah JK, Mensah KB, Ekor M. (2026) · DOI: 10.1177/20420986261444513
[2]
Nurses' Adherence to Double-Checking: A Systematic Review of Influencing Factors, Improvement Strategies, and Their Effectiveness.統合分析/系統性回顧此回顧分析護理師執行雙重核對的影響因素與改善策略,對減少給藥錯誤至關重要。Zhao J, Liu H, Shan A, Peng Y, Or CKL. (2026) · DOI: 10.1111/inr.70179