病人於 1 PM 術後返回病房,專科護理師依指示開立 Primperan® 10 mg/2 mL IV push stat, 預防術後腸胃不適。 5 PM 專科護理師瀏覽病歷,發現護理師尚未依醫囑完成該藥物注射。 依護理倫理規範,專科護理師下列做法何者最適當?

倫理情境分析

本題的核心在於護理人員面對「給藥延遲」此一異常事件時，應如何遵循護理倫理規範與病人安全通報制度。當專科護理師發現醫囑Primperan® (Metoclopramide) 10 mg/2 mL IV push stat 在開立後4小時仍未執行，這不僅是單純的遺漏，更是一個需要被正視的給藥異常事件 (Medication Error, ME)。

選項逐一剖析

* 選項 1：提醒護理師，請其立即依醫囑完成藥物注射
此做法僅解決了當下給藥的問題，卻忽略了系統性錯誤的潛在風險。單純的口頭提醒無法讓團隊從錯誤中學習，也未能符合異常事件通報的規範。根據系統性回顧，給藥錯誤的發生常與多重因素相關，若缺乏正式的通報與分析，類似的遺漏可能再次發生於其他病人或藥物上 ^[1]。

* 選項 2：將藥物自醫囑中刪除
這是最不恰當的作法。在未評估病人狀況下，擅自刪除具有時效性的 STAT 醫囑，不僅違反醫囑執行規範，更可能因未給予預防性藥物而導致病人發生術後腸胃不適，損害病人權益。此行為涉及隱匿錯誤與不當修改醫療紀錄，嚴重違反護理倫理中的誠信 (Veracity) 與不傷害 (Nonmaleficence) 原則。

* 選項 3：告知護理師其疏失，並主動通報給藥異常事件
這是符合病人安全與護理倫理的正確作法。首先，應以病人安全為優先，確認病人狀況並補救給藥。其次，向當事護理師說明其疏失，目的在於釐清事實而非譴責。最後，主動通報異常事件是建立安全文化的基石。系統性回顧指出，給藥錯誤的通報率普遍偏低，而障礙之一便是對懲罰的恐懼 ^[1]。透過非懲罰性通報系統進行通報，才能分析根本原因（例如：是否因臨床工作負荷過大而遺漏、醫囑系統提示不足等），並擬定改善策略，例如強化雙重核對 (Double-Checking) 的遵從度 ^[2]。

* 選項 4：修改藥物開立時間，請護理師立即完成給藥
此行為等同於偽造文書，是嚴重違反倫理與法律的行為。回溯修改醫囑時間會造成醫療紀錄失真，掩蓋了給藥延遲的事實，使病人安全系統無法偵測到此漏洞。這不僅無法預防未來錯誤，更可能讓專科護理師自身涉及業務登載不實的法律責任。

病人安全與倫理實務連結

此情境突顯了「通報」在病人安全中的積極意義。通報的目的並非懲罰個人，而是進行系統性改善。研究顯示，在預防術後噁心嘔吐 (PONV) 等高風險情境中，即時且正確的給藥至關重要 [3, 4]。雖然本題藥物是用於預防腸胃不適，但任何 STAT 醫囑的延遲都可能對病人造成傷害。因此，建立一個讓護理師感到安全、願意主動揭露錯誤的環境，並確實執行改善策略（如改善雙重核對流程），才是提升用藥安全的根本之道 ^[2]。