65 歲男性在接受冠狀動脈繞道手術後轉入加護病房,術後意識恢復清醒。但於術後第 3 天, 病人不知自己身在何處,答非所問,激動異常,下列何者最不可能?

面對術後急性意識狀態改變，最關鍵的第一步是鑑別急性、可逆的譫妄與慢性、不可逆的失智。譫妄的發作通常在數小時至數天內，病程具波動性；血管性失智症則呈現階梯式漸進退化，病程長達數月至數年。此病人術後意識原已清醒，第3天突發混亂，屬於典型急性腦功能衰竭，應優先以譫妄的鑑別診斷架構進行評估，而非直接歸因於慢性退化性疾病。

一旦判斷為譫妄，應立即系統性搜尋潛在病因。心臟手術後常見誘發因子包括：

• 代謝與電解質異常：鈉、鉀、鈣、鎂等離子濃度失調，或因體液轉移、利尿劑使用導致的酸鹼失衡。
• 感染：傷口感染、肺炎、泌尿道感染或菌血症，即使無明顯發燒亦須排除。
• 藥物因素：鎮靜劑、抗膽鹼藥物、類固醇或術後止痛藥（尤其meperidine）皆可能誘發或加重譫妄。
• 缺氧或低血壓：短暫的腦灌注不足即足以在易感的大腦中觸發混亂。

建議立即進行動脈血氣體分析、全套電解質與腎功能檢驗、全血球計數，並重新檢視用藥紀錄。

加護病房症候群本質即為環境誘發的譫妄，非藥物介入是預防與治療的基石：

• 定向感重建：反覆告知病人日期、時間、所在位置，提供時鐘與日曆，鼓勵家屬陪伴。
• 睡眠保護：夜間集中護理活動，調暗燈光，降低監測儀器警報音量，必要時提供耳塞與眼罩。
• 感官刺激管理：日間維持適度光線，鼓勵使用眼鏡與助聽器，減少不必要的約束。
• 早期活動：在血流動力學穩定前提下，及早進行床上肢體活動或床邊坐起，減少譫妄持續時間。

當病人出現嚴重激動、有自傷或危及治療安全之虞時，才考慮藥物介入。首選為低劑量haloperidol或非典型抗精神病藥（如quetiapine），並密切監測QTc間期與錐體外症狀。苯二氮平類藥物僅限於酒精或鎮靜藥物戒斷相關之譫妄，否則可能加重混亂。

術後譫妄的發生與加護病房停留時間延長、住院日數增加及長期認知功能衰退風險上升顯著相關。應向家屬解釋此為急性腦功能暫時性失調，多數在誘因矯正後可逐漸恢復，但部分病人可能遺留執行功能缺損。出院後建議安排認知功能追蹤。