60 歲男性到院前心臟停止 (OHCA),心電圖有看到波形,但脈搏摸不到,重點式心臟超音波發現病人右心室明顯擴大,下列何者為最可能的診斷?

60歲男性，到院前心臟停止（OHCA），心電圖監測顯示有組織波形但摸不到脈搏（PEA）。急救中執行重點式心臟超音波（POCUS），發現右心室明顯擴大。團隊應立即將「大面積肺栓塞」列為最可能之可逆病因，並啟動針對性治療。

• 心包膜填塞：POCUS可見心包膜積液、右心室舒張期塌陷，而非單純右心室擴大。
• 張力性氣胸：氣管偏移、單側呼吸音消失，POCUS肺部滑動徵消失，心臟影像常因氣體干擾而模糊。
• 主動脈剝離：若導致填塞，可見積液；若致主動脈瓣逆流，以左心室擴張為主。
• 肺動脈栓塞：POCUS直接證據為急性右心室擴大、心室中膈向左偏移（D-sign），符合本案例。

1. 持續高品質CPR：確保胸外按壓不中斷，以維持最低限度冠狀動脈與腦部灌注。
2. 考慮經驗性血栓溶解治療：若高度懷疑大面積肺栓塞且無絕對禁忌症，在與家屬溝通後，可考慮施打tPA（如alteplase 50-100 mg），CPR期間仍可給藥。
3. 啟動體外膜氧合或外科取栓：若醫院資源許可，對頑固性休克或反覆心臟停止者，應儘早評估ECPR或緊急外科肺動脈取栓術。
4. 建立進階呼吸道與通氣：避免過度換氣，維持血氧飽和度，減少胸腔內壓力對靜脈回流的影響。

簡要記錄POCUS發現：「心臟超音波顯示右心室明顯擴大，左心室腔室變小，高度懷疑大面積肺栓塞導致阻塞性休克。」向團隊與會診醫師傳達此關鍵發現，以加速決策。與家屬說明時，強調病況危急、診斷依據與積極治療選項（如血栓溶解劑之風險與效益）。