管制圖係由修華特 (Shewhart) 所發明,其利用統計方法將所蒐集的資料算出管制界限, 以管制及判斷是否有變異發生。管制界限通常為平均值加減 (+/-) 幾個標準差?

某內科病房護理長每月監測「給藥錯誤率」，使用修華特管制圖進行品質控管。過去一年平均給藥錯誤率為0.5%，標準差為0.1%。

• 中心線：平均值 = 0.5%
• 上管制界限：0.5% + (3 × 0.1%) = 0.8%
• 下管制界限：0.5% - (3 × 0.1%) = 0.2%

若本月給藥錯誤率達0.9%，超出上管制界限，表示系統可能出現特殊原因變異，應立即啟動根本原因分析，而非歸咎於個人疏失。

1. 指標選擇：優先監測高風險、高發生率或易造成嚴重後果的臨床指標，如壓瘡發生率、院內感染密度、管路滑脫率等。
2. 數據收集：確保數據定義一致、收集方法標準化，避免因登錄方式變動造成假警報。
3. 判讀原則：單點超出3個標準差界限、連續7點在中心線同一側、或連續7點持續上升/下降，皆視為異常訊號。
4. 限制認知：修華特管制圖對微小且持續的偏移敏感度較低，若需偵測緩慢惡化趨勢，可搭配指數加權移動平均管制圖。
5. 團隊溝通：發現異常訊號後，應以跨團隊會議方式討論，聚焦系統性改善而非個人究責，營造病人安全文化。