病人於 1 PM 術後返回病房,專科護理師依指示開立 Primperan® 10 mg/2 mL IV push stat, 預防術後腸胃不適。 5 PM 專科護理師瀏覽病歷,發現護理師尚未依醫囑完成該藥物注射。 依護理倫理規範,專科護理師下列做法何者最適當?

應告知疏失並主動通報異常事件，以利系統性檢討預防再犯，而非私下解決或修改紀錄。

倫理情境分析

本題的核心在於辨識一個已經發生的給藥延遲事件，並依據護理倫理中的不傷害原則與忠誠原則，選擇最能保障病人安全且符合專業責任的處理方式。情境中，醫囑開立時間為下午 1 PM，但護理師直到 5 PM 仍未執行，這已經構成了一個偏離標準流程的事件。專科護理師的角色並非單純的提醒或自行修正系統紀錄，而是必須正視這個已發生的疏失。

選項剖析與倫理原則

* 選項 1：提醒護理師，請其立即依醫囑完成藥物注射
此做法僅處理了「給藥」這個任務本身，卻忽略了「延遲給藥」這個已經發生的錯誤。在長達 4 小時的延遲中，病人可能已經發生術後腸胃不適，且未受到藥物保護。單純補給藥物而未進行通報與檢討，會讓系統性的風險繼續存在，無法預防未來類似的錯誤再次發生，不符合病人安全至上的倫理要求。

* 選項 2：將藥物自醫囑中刪除
此為最不恰當的選項。刪除醫囑等於是掩蓋了錯誤的事實，偽造了醫療紀錄。這不僅嚴重違反誠信原則與法律規定，更可能讓後續照護的醫療人員無法掌握正確的治療歷程，對病人造成潛在傷害。

* 選項 3：告知護理師其疏失，並主動通報給藥異常事件
這是唯一符合護理倫理與病人安全文化的做法。根據文獻^[1]的系統性回顧，用藥錯誤的通報是提升病人安全的基石，而通報不足會嚴重損害病人安全。在此情境中，專科護理師有責任以非懲罰性的態度告知護理師疏失，並啟動給藥異常事件通報。其目的不在於究責，而是透過系統性的分析，找出延遲給藥的根本原因（例如：交班是否確實、醫囑系統是否未及時提示），進而建立防範機制。這體現了不傷害原則的積極面，即從錯誤中學習以保護未來的病人。

* 選項 4：修改藥物開立時間，請護理師立即完成給藥
此做法同樣是竄改醫療紀錄，偽造給藥時間點。這不僅是造假行為，更會造成病人用藥歷程的混亂，可能導致下一劑藥物給予時間的錯誤判斷，引發更嚴重的藥物不良反應。這完全違背了醫療人員應有的正直與倫理規範。

臨床實務與病人安全連結

術後噁心嘔吐是常見的併發症，預防性用藥如 Primperan® 有其時效性[3,4]。當給藥被延遲，病人就暴露在不必要的風險中。處理此類事件，必須將焦點從「個人疏失」轉移到「系統改善」。主動通報是建立病人安全文化的關鍵行動，它讓整個醫療團隊有機會檢視流程中的漏洞，例如從醫囑開立到護理師接收、執行的環節中是否存在溝通或系統障礙^[1]。因此，告知疏失並通報，是將單一事件轉化為整體照護品質進步的唯一正確途徑。