핵심 해설
이 문제는
제3보험(Third Party Insurance), 특히 상해보험과 질병보험에서 가장 중요한 개념 중 하나인
장해(Disability)의 정의를 묻고 있어요. 약관상 용어의 정확한 법적·의학적 정의를 이해하는 것이 손해사정(Claims Adjustment)의 출발점이에요.
핵심 개념 분석 (Key Concept)
장해(Disability)란,
상해(Injury) 또는 질병(Disease)에 대해 치료를 받은 후에도 더 이상 회복되지 않는 영구적인 상태를 의미해요. 단순히 '아직 낫지 않은 상태'가 아니라, 의학적으로 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 '고정된 증상(fixed condition)'이 핵심이에요. 장해분류표(Disability Table)에 명시된 신체 부위별 평가 기준에 따라 장해지급률이 결정됩니다.
정답 근거 (Answer Rationale)
정답은 ②번 '
장해'입니다.
핵심! 손해보험 표준약관은 장해를 "상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회복되지 않고 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태"로 정의하고 있어요. 문제의 '치유 후 남은 영구적인 훼손 및 기능상실'은 이 정의에 정확히 부합합니다. 보험금은 이 장해 상태에 대해 장해분류표에서 정한 지급률(%)을 보험가입금액에 곱하여 산정됩니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
①
부상(Injury): 우연한 외래성 사고로 인해 신체가 손상된 '현재 진행 중인 상태'를 말합니다. 아직 치료가 완료되지 않았고 영구적이라고 확정할 수 없는 초기 단계예요.
혼동 주의! 부상은 장해의 원인이 될 수 있지만, 부상 자체가 곧 장해는 아니에요.
③
손해(Loss/Damage): 보험사고로 인해 발생하는 경제적 불이익 전체를 포괄하는 광범위한 개념입니다. 장해, 입원비, 수술비 등 모든 보험금 지급 사유를 포함하는 상위 개념이에요.
④
후유증(Sequela): 의학적 용어로, 어떤 질병이나 외상 후에 남은 병적 상태를 의미해요. 하지만 보험 약관상 '장해'는 단순히 후유증이 있는 것만으로는 부족하고, 그것이 '영구적'이며 '기능상실(Functional Loss)'을 동반해야 한다는 점에서 더 엄격한 법적 기준을 적용받습니다.
연관 개념 정리 (Related Concepts)
장해지급률(Disability Payout Rate) 산정 시 중요한 것은 장해의 '영구성' 판단입니다. 통상적으로 상해의 경우 6개월, 질병의 경우 6개월~1년 이상의 적극적 치료 후에도 증상이 고정될 때 장해 평가를 진행합니다. 또한, 하나의 사고로 여러 장해가 발생한 경우
복합장해 산정 기준(복수 장해 평가)을 적용하여 최대 100%를 초과하지 않도록 합니다.
개념 정리
| 개념 | 약관상 정의 | 보험금 지급 |
|---|
| 상해(Injury) | 급격하고 우연한 외래성 사고로 인한 신체 손상 | 상해의 유무만으로 지급되지 않고, 그 결과(입원,수술,장해 등)에 따라 지급 |
| 질병(Disease) | 신체 내부적 원인(병적 변화)으로 발생한 건강 이상 | 진단 확정 또는 그로 인한 결과(입원,수술,장해 등)에 따라 지급 |
| 장해(Disability) | 치료 종료 후 남은 영구적 정신·육체 훼손 및 기능상실 | 장해분류표상 지급률에 따라 장해보험금 지급 |
한눈에 비교!
혼동 주의! 후유장해 vs
휴업손해: 후유장해는 '영구적 기능상실'에 대한 보상(장해보험금)이고, 휴업손해는 치료 기간 중 '일시적 소득 감소'에 대한 보상입니다. 하나의 사고로 두 가지 모두 청구될 수 있어요.
의학-약관 포인트
임상에서 사용하는 '후유증(Sequela)'은 매우 광범위한 개념이지만, 보험 약관의 '장해'로 인정받으려면
일상생활 기본 동작(ADL, Activities of Daily Living) 또는
노동능력 상실률(Loss of Earning Capacity)과 연관된 객관적 기능 저하가 증명되어야 합니다.
암기 팁
"치료 끝! 영구적! 기능상실!" → 이 세 가지 키워드가 모두 충족되면
장해라고 기억하세요. 부상/질병(원인) → 치료(과정) → 장해(영구적 결과)의 시간적 흐름을 떠올리면 쉬워요.
시험 빈출 포인트
손해보험 설계사 및 손해사정사 시험에서 장해의 정의는 기본 중의 기본이에요. '영구성', '치료 종료 후', '훼손 및 기능상실'이라는 키워드가 반드시 포함되어야 정답으로 인정됩니다. 특히 '치료 종료'의 의미를 '완치'가 아닌 '증상 고정'으로 이해하는 것이 중요해요.
기출 변형 주의!
단순 정의를 묻는 문제를 넘어, 실제 사례에서 "이 환자는 장해 상태인가?"를 판단하게 하는 문제가 빈출됩니다. 예를 들어, 골절 후 뼈는 붙었지만 관절 운동 각도가 영구적으로 감소한 경우는 장해에 해당하지만, 단순히 추후 관절염 발생 가능성이 높은 것은 장해가 아닙니다.