핵심 해설
이 문제는
손해보험회사가 판매하는
제3보험(Third Party Insurance)의 대표 상품인
상해보험(Injury Insurance)의 보장 범위와 본질을 묻고 있어요.
핵심! 손해보험사의 상해보험은
우연한 외래성 사고로 인한 신체 손상(상해)을 보장하는 것이 주계약(기본계약)의 목적이며, 질병은 원칙적으로 주계약 보장 대상이 아니라는 점을 반드시 기억해야 합니다.
핵심 개념 분석 (Key Concept)
상해보험은 피보험자가 보험기간 중
급격하고도 우연한 외래의 사고로 인해 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 합니다. 이는 의학적 관점에서
외인성 요인(External Factor)에 의한 손상만을 주계약으로 담보하며, 신체 내부의 질병(내인성 요인)은 원칙적으로 보장하지 않습니다. 따라서 상해보험의 주계약에서 질병을 직접 보장하는 선택지는 모두 오답입니다.
정답 근거 (Answer Rationale)
정답 ②번은
상해보험 표준약관 제3조(보험금의 종류와 지급사유)에 근거합니다. 상해보험 주계약은 보험사고로 인한
상해사망, 상해후유장해, 상해입원일당 등을 지급합니다. 사망 보험금은 상해를 직접 원인으로 하는 경우에 한정되므로, 질병으로 인한 사망은 상해보험 주계약에서 절대 보장되지 않아요.
오답 분석 (Distractor Analysis)
혼동 주의! ①번은 제3보험 중
질병보험의 보장 사항입니다. 상해보험 주계약에서 질병수술비를 직접 담보할 수 없고, 필요 시 질병수술비 특별약관(부특약)을 추가해야 합니다.
혼동 주의! ③번은
생명보험회사와
손해보험회사의 업무 영역 차이를 혼동하게 하는 오답입니다. 생명보험회사는 사람의 생사에 관한 보험(생명보험)을 주로 다루며, 손해보험회사는 상해·질병·재물 손해 등을 다루는 제3보험 및 손해보험을 판매합니다. 두 회사가 판매하는 상품의 본질적 성격과 인가 업무 범위가 다릅니다.
혼동 주의! ④번은 상해보험의 보장 범위를 완전히 잘못 이해한 경우입니다. 질병사망은 상해보험의 주계약이 아닌
질병사망 특별약관을 통해서만 제한적으로(만기 80세 이하, 보상한도 2억 원 이내) 가입할 수 있습니다.
연관 개념 정리 (Related Concepts)
제3보험은 손해보험사가 판매하는 상해보험, 질병보험, 간병보험을 통칭하며, 생명보험과 손해보험의 중간적 성격을 가집니다. 특히 상해보험에서
상해(Injury)와
질병(Disease)의 구분은 보상 여부를 판가름하는 가장 기본적이고 중요한 기준입니다.
개념 정리
손해보험회사 상해보험 주계약 보장 사항: 상해사망, 상해후유장해, 상해입원일당, 상해통원일당, 상해수술비 등 (모두 '상해'가 직접 원인)
질병사망 특별약관 가입 조건: 상해보험 주계약에 부가되며, 만기 80세 이하, 보상한도 2억 원 이내로 제한됩니다.
한눈에 비교!
| 구분 | 상해보험 주계약 | 질병보험 주계약 |
|---|
| 보험사고 | 우연한 외래성 사고로 인한 신체 손상 | 신체 내부의 질병 |
| 사망 보장 | 상해사망 (주계약) | 질병사망 (주계약) |
| 수술비 보장 | 상해수술비 (주계약) | 질병수술비 (주계약) |
| 질병사망 담보 | 특별약관으로만 가능 (만기·한도 제한) | 주계약으로 가능 |
의학-약관 포인트
의학적 진단서상 사망 원인이 '심근경색(Myocardial Infarction)'이라면 질병사망에 해당하므로 상해보험 주계약에서는 보상되지 않습니다. 그러나 '낙상으로 인한 두개내출혈(Intracranial Hemorrhage)'이 직접 사인이라면 상해사망으로 인정됩니다. 이처럼
직접 사인(Underlying Cause of Death)을 규명하는 것이 매우 중요합니다.
암기 팁
"상해주계약은 질병 보장 못 해, 질병은 무조건 특약!" 이라는 문장을 기억하세요. 손해보험사 상해보험의 주계약에서는 '상해'라는 단어가 붙은 담보만 보장된다고 생각하면 쉽습니다.
시험 빈출 포인트
손해보험 자격시험 및 손해사정사 2차 시험에서 상해/질병의 구분은 매년 빠지지 않고 출제됩니다. 특히 '급격성·외래성·우연성'의 3대 요건과 '질병사망 특별약관의 가입 제한'은 암기형 문제뿐 아니라 사례형 문제로도 자주 출제되니 반드시 숙지해야 합니다.
기출 변형 주의!
단순히 "상해보험 주계약 보장 사항"을 고르는 암기형에서 벗어나, "OOO 환자의 사망이 상해사망인지 질병사망인지 판단하라"는 식의
의무기록 분석형 사례 문제로 변형됩니다. 급격성·외래성·우연성 요건의 충족 여부를 의학적 근거로 판단하는 연습이 필요합니다.