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part4. 심계항진 (부정맥)
문제

55세 남성이 의식 저하로 발견되어 심전도 모니터링 결과, 분당 30회의 넓은 QRS 서맥과 함께 P파가 QRS군과 완전히 분리되어 관찰된다. 혈압이 70/40 mmHg로 측정될 때 가장 우선적인 응급처치는?


- 호흡수: 10회/분
- 산소포화도: 90%
- 동공 반사: 양측 모두 느림
- 피부: 차갑고 얼룩덜룩함
해설
불안정한 서맥(3도 방실차단으로 인한 저혈압, 의식저하)의 경우 아트로핀은 효과가 없으며, 경피적 심박조율이 가장 우선적인 응급처치이다. 1급 응급구조사는 의사의 지도 하에 경피적 심박조율을 시행할 수 있으며, 이송 중에도 심박수를 유지하기 위한 필수적인 처치이다.
같은 주제 다음 문제60세 남성이 갑자기 발생한 가슴 두근거림과 어지러움을 호소하며 119에 신고했다. 현장에 도착한 응급구조사가 확인한 심전도 리듬은 규칙적이고 넓은 QRS군을 보…

심화 해설

핵심 해설 이 환자는 완전 방실 차단(3도 AV block)으로 인한 불안정한 서맥 상태이다. 심전도에서 P파와 QRS군이 완전히 분리되어 있고, 분당 30회의 심실 자발 리듬(Ventricular escape rhythm)으로는 적절한 심박출량을 유지할 수 없다. 낮은 혈압, 의식 저하, 피부 관류 저하는 쇼크 상태임을 의미한다. 불안정한 서맥(unstable bradycardia)의 일차 치료는 경피적 심박조율(transcutaneous pacing, TCP)이다. 특히 3도 방실차단과 같이 방실결절 아래 부위(infranodal block)가 원인인 경우 아트로핀은 효과가 없다. 1급 응급구조사는 의사의 지도(Medical direction) 하에 경피적 심박조율을 시행할 수 있으며, 이송 중 심박수를 안정화시키는 것이 최우선이다. 핵심 해설 서맥 치료에서 혈역학적 안정성 평가가 가장 중요하다.
구분안정한 서맥불안정한 서맥
상태수축기 혈압 90mmHg 이상, 의식 명료수축기 혈압 90mmHg 미만, 의식 저하, 쇼크, 흉통
치료경과 관찰, 아트로핀 고려경피적 심박조율(TCP) 최우선
약물아트로핀 유효 가능TCP 대기 중 도파민/에피네프린 점적 주입 고려

응급구조사 현장 대응: 불안정한 서맥 환자에서 TCP 준비와 동시에 에피네프린 또는 도파민을 점적 주입할 수 있다. 그러나 가장 빠르게 심박수를 올리고 혈역학을 안정시킬 수 있는 결정적 처치는 전기적 치료(TCP)이다. 핵심 해설 완전 방실 차단(3rd degree AV block): 심방과 심실이 완전히 독립적으로 수축하는 상태이다. 심방 박동수는 보통 동방결절에서 유래하며(60-100회/분), 심실 박동수는 심실 자발 리듬에 의존한다(20-40회/분). P파와 QRS군이 일정한 관계 없이 각각 규칙적으로 나타나는 것이 특징이다. 이 환자처럼 심실 박동이 30회로 낮으면 심박출량이 급격히 감소하여 저혈압, 의식 저하, 쇼크가 발생한다. 아트로핀은 방실결절(AV node)에 작용하는 부교감 신경 차단제이므로, 방실결절 아래 차단(infranodal block)인 완전 방실 차단에는 효과가 전혀 없다. 따라서 아트로핀 투여는 시간만 지연시킬 뿐이다.

임상 시나리오

임상 실무 가이드 1. 불안정한 서맥의 정의: 성인에서 분당 50회 미만의 맥박과 함께 급격한 의식 변화, 허혈성 흉통, 급성 심부전 징후, 쇼크(저혈압) 중 하나 이상이 동반된 경우를 말한다. 이 환자는 저혈압, 의식 저하, 피부 얼룩덜룩함이 모두 해당된다.
2. 경피적 심박조율(TCP) 시행 방법: 패드를 전흉부(앞)와 후흉부(뒤)에 부착하거나, 전흉부 우측 상부와 심첨부(좌측 액와선)에 부착한다. 수축기 혈압이 90mmHg 이상 유지될 때까지 심박수를 분당 60-80회로 설정하고, 에너지(mA)를 점차 올리면서 전기적 포획(electrical capture)과 기계적 포획(mechanical capture, 맥박 확인)을 확인한다. 통증이 심하므로 의식 있는 환자에게는 진정(sedation)을 고려하나, 현장 응급 상황에서는 최우선적으로 심박출량 확보가 중요하다.
3. 약물 요법: TCP를 준비하거나 시행하는 동안 에피네프린 2-10mcg/min 또는 도파민 2-20mcg/kg/min을 점적 주입할 수 있다. 이는 TCP가 즉시 가용하지 않을 때 가교(bridge) 역할을 하지만, 결정적 치료는 TCP이다.
4. 응급구조사 주의사항: TCP 시행 전 반드시 환자와 접촉하는 모든 구조대원이 안전한지 확인해야 한다. TCP 중에는 전기적 간섭으로 인해 심전도 모니터링 파형이 왜곡될 수 있으므로, 반드시 맥박 촉지로 기계적 포획 여부를 확인해야 한다.

핵심 개념

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