핵심 해설
이 환자는 심한 서맥(분당 40회)과 저혈압, 피부 냉습, 기면 상태 등 불안정한 혈역학적 상태를 보이고 있으며, 심전도에서 PR 간격의 점진적 연장 없이 갑자기 QRS군이 탈락되는 소견을 보입니다. 이는 2도 방실차단 모비츠 2형의 전형적인 심전도 소견입니다.
방실차단(AV block)의 분류에서 핵심은 PR 간격의 양상입니다. 모비츠 1형(웬케바흐 현상)은 PR 간격이 점진적으로 길어지다가 결국 하나의 QRS군이 탈락(dropped beat)되는 것이 특징입니다. 차단 부위는 주로 방실결절(AV node)이며, 상대적으로 양호한 경과를 보입니다. 모비츠 2형은 PR 간격이 일정하게 유지되다가 갑작스럽게 QRS군이 탈락됩니다. 차단 부위는 주로 히스-푸르키네계(His-Purkinje system)로, 완전 방실차단(3도 방실차단)으로 진행할 위험이 높은 불안정한 리듬입니다. 따라서 혈역학적으로 불안정한 환자에서는 즉시 임시 심박동기(transcutaneous pacing) 삽입 및 영구 심박동기(permanent pacemaker) 삽입을 고려해야 합니다.
이 문제에서는 PR 간격 변화 없이 갑자기 QRS가 빠지는 현상이 반복되고 환자가 불안정한 상태이므로, 응급 처치가 필요한 모비츠 2형이 정답입니다. 모비츠 1형과의 감별이 시험에서 가장 중요한 포인트입니다.
응급 상황 대처: 혈역학적으로 불안정한 서맥(저혈압, 의식 저하, 쇼크, 흉통)이 있는 2도 방실차단 모비츠 2형은 응급 상황입니다. 1차 치료는 아트로핀(atropine) 정맥 투여이며, 반응이 없으면 경피적 심박동(transcutaneous pacing) 또는 도파민/에피네프린 주입을 시행합니다. 모비츠 2형은 일시적인 현상이 아닌, 히스-푸르키네계의 구조적 손상을 의미하므로 영구 심박동기 삽입이 필요합니다. 무증상인 경우에도 전기생리학적 검사 및 영구 심박동기 삽입을 고려해야 합니다.
2도 방실차단 모비츠 2형 (Mobitz Type II Second-degree AV Block) — PR 간격이 일정하게 유지되다가 갑자기 하나의 P파가 QRS군으로 전도되지 못하고 탈락(dropped beat)하는 방실차단. 차단 부위가 히스-푸르키네계에 있어 완전 방실차단으로 진행할 위험이 높아 즉각적인 심박동기 치료가 필요한 중증 부정맥입니다.
웬케바흐 현상 (Wenckebach Phenomenon) — 2도 방실차단 모비츠 1형에서 나타나는 현상으로, PR 간격이 점진적으로 길어지다가 결국 QRS군이 탈락되는 현상입니다. 방실결절에서의 전도 지연이 원인이며, 모비츠 2형에 비해 상대적으로 예후가 양호합니다.
경피적 심박동 (Transcutaneous Pacing) — 혈역학적으로 불안정한 증상성 서맥 환자에게 응급으로 적용하는 치료법. 피부에 부착한 대형 패드(pad)를 통해 전기 자극을 가하여 심장 박동을 유지하는 임시 심박동 방법입니다.
히스-푸르키네계 (His-Purkinje System) — 방실결절(AV node)을 통과한 전기 신호가 심실로 빠르게 전도되는 심장의 특수 전도계. 히스속, 좌우각, 푸르키네 섬유로 구성되며, 이 부위의 차단은 QRS 폭의 증가와 중증 전도 장애를 일으킵니다.
방실결절 (AV Node) — 심방과 심실 사이에 위치하여 심방의 전기 신호를 심실로 전달하는 관문 역할을 하는 특수 조직. 전도 속도가 느려 PR 간격의 대부분을 차지하며, 부교감 신경의 영향을 강하게 받아 전도 차단 시 아트로핀에 반응할 수 있습니다.