38세 여성이 하루 5리터 이상의 물을 마시고 소변량도 현저히 증가한 증상으로 내원하였다. 혈액검사에서 혈장 삼투압 295mOsm/kg, 요 삼투압 120mOsm/kg으로 측정되었다. 다음 중 이 환자의 다뇨 발생 기전으로 가장 적절한 것은?

혈장 삼투압이 정상 범위임에도 요 삼투압이 120mOsm/kg으로 매우 낮은 것은 희석뇨를 의미하며, 이는 항이뇨호르몬의 작용 부족으로 집합관에서 수분 재흡수가 이루어지지 않기 때문이다. 요붕증의 전형적인 소견이다.

증례 분석

이 환자는 하루 5리터 이상의 물을 마시고 소변량도 현저히 증가한 다뇨(polyuria) 상태입니다. 혈액검사에서 혈장 삼투압은 295 mOsm/kg으로 정상 상한치보다 약간 높거나 높은 정상 범위에 해당하며, 요 삼투압은 120 mOsm/kg으로 매우 낮게 측정되었습니다. 이는 신장이 소변을 제대로 농축하지 못해 묽은 소변이 과도하게 배출되고 있음을 의미합니다.

다뇨의 발생 기전

정상적인 생리 기전에서는 혈장 삼투압이 증가하면 뇌하수체 후엽에서 항이뇨호르몬(ADH, arginine vasopressin)이 분비됩니다. ADH는 신장의 원위세뇨관(distal tubule)과 집합관(collecting duct)에 있는 V2 수용체에 결합하여 아쿠아포린-2(AQP2) 수분 통로를 세포막으로 이동시키고, 그 결과 수분이 재흡수되어 소변이 농축됩니다.

이 환자에게서 나타나는 문제의 핵심은 혈장 삼투압이 높음에도 불구하고 요 삼투압이 낮다는 점입니다. 즉, ADH 분비를 자극할 충분한 삼투압 자극이 있음에도 불구하고 신장이 이에 반응하지 못하고 있는 상태입니다. 이는 신장 수준에서 ADH에 대한 저항성(resistance)이 발생했음을 시사합니다.

신성 요붕증(Nephrogenic Diabetes Insipidus, NDI)의 병태생리

이 환자의 상태를 설명하는 가장 적절한 기전은 신성 요붕증(NDI)입니다. NDI는 신장의 원위세뇨관과 집합관이 ADH의 작용에 저항성을 보여 소변 농축 능력이 손상되고, 그 결과 심각한 수분 손실과 다뇨가 발생하는 질환입니다 ^[1]. ADH가 충분히 분비되더라도 신장 세뇨관이 이에 반응하지 못하므로, 수분 재흡수가 일어나지 않고 묽은 소변이 대량으로 배출됩니다.

NDI는 유전적 원인으로 발생할 수 있으며, 가장 흔한 형태는 X-연관 유전 방식을 따르는 AVPR2 유전자 돌연변이입니다 ^[1][2]. 이 유전자는 ADH가 결합하는 V2 수용체를 암호화하며, 돌연변이가 발생하면 수용체의 기능이 상실되어 ADH 신호 전달이 차단됩니다. 후천적으로는 리튬 약물 복용, 고칼슘혈증, 저칼륨혈증 등에 의해 발생할 수도 있습니다.

중추성 요붕증과의 감별

중추성 요붕증(Central Diabetes Insipidus)은 ADH 분비 자체가 부족한 상태이므로, 외부에서 데스모프레신(DDAVP)을 투여하면 신장이 정상적으로 반응하여 소변이 농축됩니다. 반면 NDI에서는 V2 수용체 또는 그 이후 신호 전달 경로의 문제로 인해 ADH가 존재하더라도 효과를 발휘하지 못합니다. 일부 선천성 NDI 환자에게서 고용량의 DDAVP가 부분적으로 효과를 보일 수 있다는 보고가 있으나, 이는 V2 수용체의 부분적 기능 잔존에 의한 것입니다 ^[3].

이 환자의 검사 결과는 높은 혈장 삼투압에 대한 신장의 부적절한 반응(낮은 요 삼투압)을 명확히 보여주므로, ADH 저항성에 기반한 신성 요붕증이 다뇨의 발생 기전으로 가장 적절합니다 ^[1][2].