60세 남성이 복부 둔상 후 좌측 어깨 통증을 호소하며 내원하였다. 활력징후는 혈압 90/60mmHg, 심박수 110회/분이다. 신체검사에서 좌상복부 압통이 관찰된다. 이 환자에게서 나타난 좌측 어깨 통증의 가장 가능성 있는 기전은 무엇인가?
1실혈로 인한 심근허혈의 연관통
2외상으로 인한 좌측 늑골 골절의 직접적 통증
3복부 타격 시 동반된 좌측 쇄골 골절
4비장 손상으로 인한 혈액의 가로막 자극✓ 정답
5횡격막 파열로 인한 위장의 흉강 내 탈출
해설
비장은 좌상복부에 위치하며, 둔상 시 손상되기 쉬운 장기이다. 비장 손상으로 출혈이 발생하면 혈액이 좌측 가로막 아래에 고여 가로막을 자극하고, 가로막의 감각 신경(C3-C5)이 어깨의 피부분절과 겹쳐 좌측 어깨 통증이라는 연관통으로 나타난다. 이를 케르 징후라고 한다.
핵심 해설
이 환자는 복부 둔상 후 저혈압과 빈맥을 동반한 출혈성 쇼크 상태이며, 좌상복부 압통과 좌측 어깨 통증을 호소하고 있습니다. 좌상복부 둔상에서 가장 흔히 손상되는 실질 장기는 비장입니다. 비장 파열로 인한 출혈이 좌측 가로막 아래에 고이면 가로막을 화학적·물리적으로 자극하게 됩니다. 가로막의 감각 신경은 주로 횡격신경(Phrenic nerve, C3-C5 경추 신경 뿌리)의 지배를 받는데, 이 신경 분절은 좌측 어깨 부위의 피부 감각을 담당하는 분절과 일치합니다. 이로 인해 실제 병변은 복부에 있음에도 불구하고 뇌가 통증의 위치를 어깨로 오인하는 연관통(Referred pain)이 발생하며, 이를 케르 징후(Kehr's sign)라고 합니다. 케르 징후는 비장 손상의 중요한 신체검사 소견입니다.
구조물
신경 지배
연관통 부위
가로막 (중앙부)
횡격신경 (C3-C5)
어깨 (C4 피부분절)
가로막 (주변부)
하부 늑간신경 (T5-T11)
하부 흉벽 및 상복부
심장
심장신경얼기 (T1-T4)
왼쪽 어깨 및 팔 안쪽
쓸개/간
대내장신경 (T6-T9)
오른쪽 어깨 및 견갑골
비장 손상의 단계별 병태생리
비장 손상은 초기 충격파에 의한 실질 열상에서 시작되며, 피막이 intact 하더라도 피막하 혈종이 형성될 수 있습니다. 시간이 지나면서 혈종의 압력 증가나 작은 추가 외상으로 인해 피막이 터지는 지연성 비장 파열이 발생할 수 있으므로, 초기에 활력징후가 안정적이더라도 수 시간에서 수일 간의 면밀한 경과 관찰이 필수적입니다.
임상 실무 가이드• 초기 평가: 복부 둔상 환자에서 좌상복부 압통 + 케르 징후 + 저혈압은 혈복강을 시사하는 결정적 단서입니다. 즉시 대량 수액 소생술과 수혈을 준비해야 합니다.• 영상 진단: 혈역학적으로 불안정한 경우 침상 옆 초음파(FAST)를 시행하여 좌상복부의 액체 저류를 확인합니다. 안정적인 경우 조영증강 복부 CT가 진단 및 손상 등급 평가에 가장 유용합니다.• 주의점: 비장 손상 등급이 낮더라도 혈역학적 불안정성이 지속되면 개복술 또는 혈관조영술을 통한 색전술이 필요합니다. 케르 징후는 비장 손상뿐 아니라 간 손상(우측)이나 자궁외임신 파열 시에도 나타날 수 있으므로 감별이 필요합니다.
케르 징후 (Kehr's Sign) — 복강 내 출혈(특히 비장 손상) 시 혈액이 가로막을 자극하여 횡격신경(C3-C5)을 통해 발생하는 좌측 어깨의 연관통을 의미합니다. 복부 둔상 환자 평가에서 매우 중요한 신체검사 소견입니다.
연관통 (Referred Pain) — 실제 병변이 있는 내장 기관이 아닌, 동일한 척수 신경 분절을 공유하는 다른 신체 부위에서 느껴지는 통증입니다. 내장-체성 신경 수렴 가설로 설명됩니다.
횡격신경 (Phrenic Nerve) — 경추 3, 4, 5번(C3-C5) 신경 뿌리에서 기원하여 가로막의 운동 및 중심부 감각을 지배하는 신경입니다. 가로막 자극 시 어깨 통증을 유발하는 해부학적 기초가 됩니다.
비장 손상 (Splenic Injury) — 복부 둔상 시 가장 흔히 손상되는 실질 장기입니다. 좌상복부 통증, 케르 징후, 출혈성 쇼크가 주요 징후이며, 진단은 FAST 초음파나 복부 CT로 합니다.
출혈성 쇼크 (Hemorrhagic Shock) — 급성 출혈로 인해 순환 혈액량이 감소하여 조직 관류가 저하된 상태입니다. 빈맥, 저혈압, 차고 축축한 피부, 소변량 감소 등의 증상이 나타나며 즉각적인 수액 및 혈액 제제 소생술이 필요합니다.