有關根本原因分析（root cause analysis, RCA）敘述，下列何者最適當？

RCA須由跨領域小組執行回溯性分析，才能找出系統根本原因而非僅止於近端原因。

根本原因分析（RCA）核心概念與選項剖析

在病人安全事件管理中，根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA） 是一種回溯性的結構化問題解決方法，其目的在於找出系統中潛在的失誤，而非追究個人的過錯。針對本題各選項的適切性，以下依據其基本定義與執行原則進行釐清。

選項 1：屬預應式的系統分析
此敘述不適當。RCA 本質上屬於回溯性（Reactive）分析，是在不良事件發生後才啟動的調查程序。與之相對的「預應式（Proactive）」分析工具是失效模式與效應分析（Failure Mode and Effects Analysis, FMEA），FMEA 是在事件發生前，針對高風險流程進行前瞻性的風險評估與預防。因此，將 RCA 歸類為預應式分析是錯誤的觀念。

選項 2：主要在分析近端原因
此敘述不適當。RCA 的核心精神在於區分近端原因（Proximal Cause）與根本原因（Root Cause）。所謂近端原因，通常是事件發生時間點最接近的行為或狀況（例如：護理師給錯藥），這往往只是冰山一角。RCA 的目標是反覆詢問「為什麼」，穿透表層的個人疏失，挖掘出隱藏在系統深處的根本原因，例如：教育訓練不足、作業流程設計不良、溝通介面缺失等。若僅停留在分析近端原因，便失去了 RCA 預防再發的價值。

選項 3：組織一個小組進行分析
此為正確答案。RCA 的執行強調跨團隊合作（Multidisciplinary Team），絕非由單一個人獨立完成。根據標準作業程序，事件發生後應立即組成一個包含相關流程人員、主管及專家的小組。小組成員通常包含事件相關的一線人員、該單位的管理階層，以及受過 RCA 訓練的專業引導員（Facilitator）。例如，在分析臨床試驗隨機分派錯誤的研究中，即是由受過訓練的引導員獨立主持 RCA 小組，以找出事件原因並形成共識 ^[1]。這種集體智慧的運作模式能避免個人思考盲點，確保從不同角度完整重現事件時序並找出系統缺失。

選項 4：應用於風險評估三至四級的事件
此敘述不適當。在台灣的臨床實務與病人安全通報系統中，RCA 的啟動時機通常與事件的嚴重度評估（Severity Assessment）有關。一般而言，RCA 主要應用於造成嚴重後果或高度風險的異常事件，例如：導致病人死亡、永久性功能喪失，或屬於衛生福利部公告的警訊事件（Sentinel Event）。風險評估等級較低（例如：未造成傷害或僅需輕度處置的輕度、中度傷害）的事件，通常採用簡易分析或進行統計趨勢監控即可，不一定需要動用耗時費力的完整 RCA 流程。

臨床實務應用與思維導引
在護理臨床實務中，RCA 不僅用於檢討給藥錯誤或病人跌倒，近年來也廣泛應用於複雜的醫療照護環節。例如，針對長期照護機構住民的非預期住院事件，研究人員透過 RCA 找出導致住院的因果因素，並據此發展改善行動方案 ^[4]。同樣地，在內視鏡檢查後發生上消化道癌（PEUGIC）的案例中，英國國民保健署（NHS）也建立了全國性的 RCA 系統，以結構化的方式分析診斷延遲的系統性原因 ^[3]。這顯示 RCA 已從單純的個案檢討，演進為一種系統性學習與改善的組織文化，其重點在於透過小組運作找出因果鏈中的物理性原因（Physical Causes）與人為因素（Human Factors），並制定矯正及預防措施（Corrective and Preventative Action, CAPA） ^[1]。值得注意的是，雖然近期有學者提倡以系統思維（Systems Thinking）取代傳統 RCA ^[2]，但在台灣的國考與現行醫院評鑑規範中，RCA 仍是以「組成小組進行回溯性根本原因分析」為黃金標準。