有關出院計畫的敘述，下列何者正確？①以病人為中心來制定計畫內容，以確保持續性照護 ②於醫師開立出院醫囑當天開始執行 ③需避免病人或家屬直接執行傷口照護，以防再度感染 ④由病人、照護者、醫師、護理師及其他醫療團隊共同擬訂

出院計畫應以病人為中心，由跨團隊與病人及家屬共同擬定，以確保照護連續性。

出院計畫的核心精神與啟動時機

出院計畫（Discharge Planning）是持續性照護（Continuity of Care）的關鍵環節，其目的在於確保病人從急性醫療環境順利轉銜至社區或居家時，仍能獲得適切且不中斷的健康照護。根據實證，一個結構化的出院準備過程能有效降低非計畫性再住院的風險，這正是其核心價值所在。

選項逐一剖析

① 以病人為中心來制定計畫內容，以確保持續性照護
此敘述正確。出院計畫的本質即是以病人為中心的跨團隊照護模式。計畫的擬定必須考量病人的生理、心理、社會及靈性需求，並以其價值觀與偏好為導向，才能制定出個別化且可行的後續照護方案，達成無縫接軌的持續性照護。研究指出，改善出院期間的照護品質，正是為了降低可避免的再住院率，而這一切的根本都必須回歸到以病人為中心的計畫擬定 ^[2]。

② 於醫師開立出院醫囑當天開始執行
此敘述錯誤。出院計畫絕非在病人即將離院時才倉促啟動。它是一個前瞻性的過程，理想上應在病人入院後經急性期處理、病情穩定時即開始評估與介入。若等到出院當天才開始，將無法充分評估病人的後續照護需求、安排所需的社區資源或完成照顧者的教育訓練，極可能導致出院失敗或短期內再入院。文獻中強調的「改善出院期間的照護」與「結構化的轉銜計畫」，其前提即是擁有充足的準備時間 ^[2]。

③ 需避免病人或家屬直接執行傷口照護，以防再度感染
此敘述錯誤。出院計畫的重點之一即是賦能病人及家屬，使其具備自我照護的能力。對於有傷口的病人，護理師應在住院期間即開始提供結構化的傷口照護教育與回覆示教，讓主要照顧者（家屬）或病人本身在返家前能正確且熟練地執行換藥技術。刻意避免病人或家屬參與，反而會導致返家後照護中斷，增加感染風險。研究也強調，照顧者的支持與教育是術後恢復的重要環節，但常因缺乏結構而成效不彰，因此更需要積極納入，而非規避 ^[1]。

④ 由病人、照護者、醫師、護理師及其他醫療團隊共同擬訂
此敘述正確。出院計畫是跨領域團隊合作的具體實踐。團隊成員除了醫師與護理師外，根據病人需求還可能包括物理治療師、職能治療師、營養師、社工師、呼吸治療師等。更重要的是，病人及其主要照護者是團隊中不可或缺的核心成員，他們的參與和共識是計畫能否成功執行的關鍵。文獻中提及的「以家庭為基礎的互動式介入」正是體現了將病人及家屬納入照護計畫核心的概念 ^[1]。

綜合判斷

綜上所述，選項①和④為正確敘述。出院計畫必須是早期啟動、以病人為中心、跨團隊協作且積極賦能病人與家屬的過程，其最終目標是確保照護的連續性，並透過完善的轉銜準備，減少可避免的再住院與急診使用 [1, 2]。