護理評估是所有照護活動的基礎，一個結構化且全面的評估能確保病人安全與照護品質。以下為臨床執行要點：
一、評估的全面性架構
評估時應採用全人觀點，系統性地涵蓋下列層面，並同時收集過去病史與現在健康狀態：
- 生理層面：生命徵象、各系統功能、活動能力、營養狀態、疼痛評估等。
- 心理層面：情緒狀態、壓力因應模式、對疾病的感受與調適。
- 社會層面：家庭支持系統、經濟狀況、職業、主要照顧者角色。
- 靈性層面：生命意義、宗教信仰、價值觀、臨終關懷需求。
- 認知層面：意識狀態、定向力、記憶力、決策能力。
- 發展層面：依艾瑞克森發展階段評估個案當前的發展任務與危機。
二、資料來源的判讀與記錄要點
正確區分資料來源與性質，有助於資料的準確性與後續判斷：
- 初級資料來源：記錄時應使用引號標示個案原話，例如：病人表示「我的胸口像被石頭壓住」。若病人無法言語，切勿將其行為反應直接記錄為主訴。
- 次級資料來源：記錄時應註明來源，並區分客觀資訊與他人轉述。例如：「家屬表示病人近三日食慾不佳」（次級主觀資料）；「檢驗報告顯示血紅素8.0 g/dL」（次級客觀資料）。
- 避免主觀推論：來自其他醫療人員的資訊，應以客觀描述呈現，如「換藥時觀察到傷口有黃色滲液」，而非「傷口看起來很糟」。
三、特殊情境的評估技巧
針對無法言語或意識障礙的病人，評估策略需調整：
- 使用適當的疼痛評估工具，如FLACC量表（臉部表情、腿部活動、身體活動度、哭泣、可安撫性）來客觀量化疼痛行為。
- 透過家屬或主要照顧者收集病人的基礎功能狀態（如原本的活動能力、生活習慣），以利比較。
- 嚴密監測生命徵象變化，因為生理指標可能是此類病人傳達不適的唯一方式。
臨床提醒：評估是一個持續的過程，並非僅發生在病人入院時。病人的狀況會動態變化，護理師應隨時進行重點評估，並將新資料與基礎資料進行比對，才能早期發現問題，預防合併症。