2RR 간격이 완전히 무작위로 불규칙하고 P wave가 전혀 없어 AFib의 irregularly irregular rhythm으로만 판단한다.
3QRS가 넓고 모양이 일정하지 않아 polymorphic VT 또는 VF로 접근한다.
4QRS 사이에 반복되는 saw-tooth flutter wave가 보이며 atrial flutter를 의심한다. 심실전도는 2:1, 3:1, variable conduction 등으로 나타날 수 있다.✓ 정답
5flutter wave가 보이면 항상 즉시 제세동을 시행하며 안정성 평가는 필요 없다.
해설
이 리듬은 QRS 사이에 반복되는 톱니 모양의 flutter wave가 보이고, 심방활동이 빠르게 지속되는 심방조동 소견으로 해석하는 것이 적절합니다. Atrial flutter는 심방 박동이 약 300회/분 수준으로 빠르고 2:1 전도에서는 심실수가 약 150회/분처럼 보일 수 있습니다. 환자 안정성, ventricular rate, 증상, 항응고 위험 평가를 함께 진행해야 합니다.
핵심 개념 분석: 이 문항은 atrial flutter에서 saw-tooth flutter wave를 인식할 수 있는지 확인합니다. AFib가 불규칙하게 불규칙한 RR 간격과 P wave 부재가 핵심이라면, atrial flutter는 규칙적으로 반복되는 조동파와 빠른 심방활동이 단서가 됩니다.
정답 근거: 제시된 리듬은 QRS 사이에 일정하게 반복되는 톱니 모양의 파형이 보입니다. 이는 atrial flutter를 의심하게 하는 전형적 단서입니다. 흔히 심방활동은 약 300회/분이고 AV node 전도 비율에 따라 2:1, 3:1, 4:1 또는 variable conduction으로 나타날 수 있습니다.
오답 분석: 정상동리듬은 매 QRS 앞에 일정한 P wave가 있어야 합니다. AFib는 RR 간격이 무작위로 불규칙하고 조직화된 atrial activity가 보이지 않는 쪽이 핵심입니다. wide-complex tachycardia나 VF로 보려면 QRS 폭과 파형 양상이 맞아야 합니다. 불안정하지 않은 환자에게 리듬명만 보고 즉시 제세동을 시행하는 것도 부적절합니다.
실전 포인트: atrial flutter는 inferior lead에서 saw-tooth/picket fence 모양이 보이는지를 먼저 찾고, 그 다음 ventricular response와 환자 안정성을 평가합니다. 이 파형은 교육용 합성 EKG이며 실제 환자 판단은 12유도 ECG, 활력징후, 증상, 발병 시점, 전해질, 약물력, 항응고 위험 평가와 함께 해야 합니다.
68세 환자가 갑작스러운 두근거림으로 내원했다. 혈압은 132/78 mmHg이고 의식은 명료하다. 모니터에서는 좁은 QRS 빈맥과 QRS 사이 반복되는 톱니 모양 파형이 관찰된다.
Atrial flutter — 심방 내 macro-reentry 회로로 발생하는 상심실성 부정맥입니다. 반복되는 flutter wave가 단서가 됩니다.
Flutter wave — 심방조동에서 보이는 반복적인 조동파입니다. inferior lead에서 톱니 모양으로 보일 수 있습니다.
Saw-tooth pattern — QRS 사이에 반복되는 톱니 또는 울타리 모양 파형입니다. 전형적 심방조동 단서입니다.
AV conduction ratio — 심방의 빠른 전기활동 중 일부만 AV node를 통해 심실로 전달되는 비율입니다. 2:1, 3:1 등으로 표현합니다.
Synchronized cardioversion — 혈역학적으로 불안정한 빈맥에서 R wave에 맞춰 전기충격을 주는 처치입니다.