55세 남성이 3일 전부터 발생한 입술과 혀의 통증성 궤양, 결막 충혈, 배뇨 시 통증으로 내원하였다. 2주 전부터 통풍으로 알로푸리놀을 복용하기 시작하였다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.5℃이다. 입술과 구강 점막에 다발성 미란과 출혈성 가피가 관찰되고, 양측 결막 충혈과 눈곱이 동반되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

알로푸리놀 복용 후 발생한 구강 점막 미란, 결막 충혈, 배뇨통(요도 점막 침범)은 스티븐스-존슨 증후군의 전형적인 임상 양상이다. 2개 이상의 점막 침범과 전신 증상, 약물 복용력이 진단의 핵심이다. 다형 홍반은 표적 병변이 특징이고 점막 침범이 경미하며, 베체트병은 재발성 구강 궤양이 주증상이고 약물과의 연관성이 낮다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 통풍(Gout) 치료를 위해 알로푸리놀(Allopurinol) 복용을 시작한 후, 급성으로 발열과 함께 입술/구강 점막의 광범위한 미란과 출혈성 가피, 양측 결막 충혈, 배뇨 시 통증(요도 점막 침범 의사)이 발생했습니다. 이는 2개 이상의 점막을 침범한 중증 약물 유해 반응의 전형적인 모습이며, 혈액 검사상 C반응단백질(CRP) 85 mg/L로 상승된 급성기 반응물질과 백혈구 증가증을 동반한 전신 염증 상태를 시사합니다. 이러한 임상 양상은 스티븐스-존슨 증후군(Stevens-Johnson Syndrome, SJS)을 강력히 시사합니다. 핵심! SJS의 진단 포인트는 1) 원인 약물 복용력, 2) 광범위한 점막 침범(구강, 안구, 요도/생식기 등), 3) 전신 증상(발열), 4) 피부 박리입니다. 이 환자에서는 아직 피부 박리 범위가 명시되지 않았지만, 전형적인 점막 증상과 약물력을 통해 진단할 수 있습니다. 알로푸리놀은 SJS와 독성 표피 괴사 용해(TEN)의 가장 흔한 유발 약물 중 하나입니다. 감별 포인트! ① 천포창(Pemphigus vulgaris): 니콜스키 징후가 양성인 만성 수포성 질환이며, 약물 복용 후 수일 내 급성 발병하는 SJS와 달리 발병 속도가 느립니다. 주로 구강 점막 침범이 두드러지나, 결막과 요도 점막을 동시에 급성으로 침범하는 경우는 드뭅니다. ② 고정 약물 발진(Fixed drug eruption): 동일한 약물에 노출될 때마다 신체의 동일한 부위에 재발하는 경계가 명확한 원형 또는 타원형의 홍반성 반입니다. 점막 침범은 드물며, 이 환자처럼 다발성 점막을 침범하지 않습니다. ③ 다형 홍반(Erythema multiforme): 특징적인 표적 병변(Target lesion)이 피부에 나타나며, 점막 침범이 있더라도 대개 경미하고 한두 군데에 국한됩니다. SJS처럼 광범위한 점막 괴사와 전신 증상을 동반하지 않습니다. SJS와 다형 홍반은 과거에는 같은 스펙트럼으로 보았으나, 현재는 별개의 질환으로 분류됩니다. ④ 베체트병(Behcet's disease): 재발성 구강 궤양, 생식기 궤양, 포도막염 등이 특징적인 만성 염증성 질환입니다. 약물 복용과의 직접적인 시간적 연관성이 낮고, 만성 경과를 보이며, 이 증례처럼 급성 발열과 전신 염증 반응을 동반한 다발성 점막 미란으로 발현하지 않습니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 가장 중요한 1차 조치는 원인 약물(알로푸리놀)의 즉각적인 중단입니다. 이후 화상 환자에 준하는 적극적인 수액 요법 및 전해질 보충, 2차 감염 예방을 위한 피부/점막 관리, 통증 조절을 시행합니다. 전신 스테로이드, 면역글로불린(IVIG), 사이클로스포린(Cyclosporine) 등의 사용은 논란이 있으나 중증 사례에서 고려됩니다. 핵심 알고리즘

단계	핵심 내용
1. 의심	원인 약물 복용력 + 급성 발열 + 2개 이상 점막의 통증성 미란/궤양
2. 진단	임상 양상 중심 (피부 생검은 확진 보조). 표적 병변 유무로 다형 홍반 감별
3. 초기 처치	원인 약물 즉시 중단 > 수액/전해질 보충 > 2차 감염 예방
4. 약물 치료	중증 시 전신 스테로이드, IVIG, 사이클로스포린 등 고려 (논란 있음)

감별 진단 table

질환	주요 유발 요인	점막 침범	피부 병변 특징	전신 증상
SJS/TEN	약물 (알로푸리놀, 항경련제 등)	광범위, 심함	비정형 표적, 반, 수포, 표피 박리	고열, 중증 전신 상태
다형 홍반	감염 (헤르페스, 마이코플라즈마)	경미하거나 없음	전형적 표적 병변	경미
고정 약물 발진	약물 (NSAIDs, 설폰아마이드)	드묾	고정된 부위에 재발	대개 없음

약물 포인트

약물	기전	KMLE 핵심 포인트
알로푸리놀	잔틴 산화효소(Xanthine oxidase) 억제	SJS/TEN 주요 원인! 특히 신기능 저하 환자, HLA-B*5801 양성자에서 위험
라모트리진, 카바마제핀	항경련제	알로푸리놀과 함께 SJS/TEN의 3대 원인 약물
NSAIDs, 설폰아마이드	항염증, 항생제	고정 약물 발진의 가장 흔한 원인

KMLE 족보 암기법 SJS 진단 삼각편대: 약(藥) - 점(點) - 열(熱)
1. 약: 2-8주 이내 새로 복용한 약물 (알로푸리놀, 항경련제, 항생제)
2. 점: 2개 이상의 점막 침범 (입, 눈, 생식기/요도)
3. 열: 고열을 동반한 급성 전신 증상 최신 가이드라인 변화 과거에는 스티븐스-존슨 증후군과 독성 표피 괴사 용해(TEN)를 피부 박리 면적(체표면적의 10% 미만은 SJS, 30% 이상은 TEN)으로 구분하였으나, 최근에는 동일한 질환 스펙트럼으로 보고 'SJS/TEN'으로 통칭하는 경향입니다. KMLE에서는 여전히 SJS와 다형 홍반을 감별하는 문제가 중요하게 출제됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 남성, 3일 전부터 발생한 입술/혀의 통증성 궤양, 결막 충혈, 배뇨통으로 내원. 2주 전 통풍으로 알로푸리놀 복용 시작. 활력징후: 체온 38.5℃, 맥박 100회/분. 구강 점막에 다발성 미란과 출혈성 가피, 양안 결막 충혈 관찰됨. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. 문진 및 신체 검진: 약물 복용력(시작 시기, 용량), 전신 피부 병변 유무 및 범위(표피 박리, 니콜스키 징후), 점막 침범 범위 평가가 가장 중요합니다. 전형적인 표적 병변 유무를 확인하여 다형 홍반과 감별합니다. 2. 혈액 검사: CRP, 백혈구 수치 상승은 전신 염증 반응을 반영합니다. 간기능, 신기능, 전해질 검사를 통해 다발성 장기 부전 여부를 평가합니다. 3. 피부 생검: 확진에 도움이 됩니다. 조직 검사상 표피의 전층 괴사(Full-thickness epidermal necrosis)와 진피-표피 분리가 관찰됩니다. 치료 계획 (Management Plan) 1. 즉각적인 조치: 알로푸리놀 즉시 중단이 최우선입니다. 2. 지지 요법: 화상 중환자실 치료가 원칙입니다. 대량 수액 공급, 전해질 교정, 체온 유지, 통증 조절, 2차 감염 예방을 위한 드레싱 및 무균 관리가 필수적입니다. 3. 약물 치료: 전신 스테로이드(초기 고용량), IVIG, 사이클로스포린 등을 사용할 수 있으며, 전문의와의 협진이 필요합니다. 안구 침범 시 안과적 합병증(각막 궤양, 실명) 예방을 위해 안과 협진이 필수입니다. 주의사항 (Contraindications & Warning) 경고! SJS/TEN은 높은 사망률(최대 30%)을 보이는 응급 상황입니다. 원인 약물을 재투여하는 것은 절대 금지이며, 평생 해당 약물 및 교차 반응 가능 약물을 회피하도록 환자 교육을 철저히 해야 합니다. SCORTEN scale을 이용한 중증도 평가와 예후 예측이 환자 관리에 도움이 됩니다. 레지던트 선배의 팁 "내원 3일 전부터 점막 증상이 시작되었고, 2주 전부터 알로푸리놀을 복용했다면, 약물 유발성 SJS를 가장 먼저 떠올려야 해요. 다형 홍반과의 감별이 항상 중요 포인트인데, '표적 병변'이 보이면 다형 홍반, '광범위한 점막 괴사 + 고열'이면 SJS/TEN으로 접근하세요. 그리고 '가장 먼저 할 일'은 무조건 '원인 약물 중단'이라는 것, 절대 잊지 마세요!"