52세 남성이 벌에 쏘인 후 15분 만에 전신 가려움증, 호흡곤란, 의식 저하를 주소로 응급실에 내원하였다. 내원 당시 혈압 60/40 mmHg, 맥박 128회/분, 호흡수 34회/분, 산소포화도 88%이다. 즉시 에피네프린 근육 주사와 고유량 산소 투여, 정맥로 확보를 시행하였다. 이후에도 혈압이 70/50 mmHg로 유지되고 소변량이 시간당 15 mL로 감소하였다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 추가로 시행할 치료는? 혈액: 혈색소 15.2 g/dL, 백혈구 14,500/mm³, 혈소판 310,000/mm³ 혈액요소질소/크레아티닌 38/2.4 mg/dL 나트륨 136 mEq/L, 칼륨 5.8 mEq/L 동맥혈가스분석: pH 7.22, PaCO₂ 30 mmHg, PaO₂ 88 mmHg, 중탄산염 12 mEq/L

환자는 아나필락시스 쇼크에 의한 급성 신부전과 대사성 산증을 보이고 있다. 쇼크가 지속되면 혈관 내 용적 부족을 교정하기 위해 대량의 수액 정맥 주입이 필요하며, 심한 대사성 산증(pH 7.22, 중탄산염 12)에는 중탄산나트륨 투여를 고려한다. 고칼륨혈증도 동반되어 있어 교정이 필요하다.

핵심 해설 이 환자는 벌독에 의한 아나필락시스 쇼크(Anaphylactic Shock) 초기 치료에도 불구하고 불응성 저혈압(Refractory Hypotension)이 지속되고 있습니다. 핵심은 쇼크로 인한 말초 장기 저관류가 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)과 심한 대사성 산증(Metabolic Acidosis)을 유발했다는 점입니다.
핵심! 혈압이 수액과 에피네프린에 반응하지 않는 저혈량성 쇼크 상태에서는 대량 수액 요법(Aggressive fluid resuscitation)으로 혈관 내 용적을 확보하는 것이 최우선입니다. 여기에 pH 7.22의 심한 산혈증과 K+ 5.8 mEq/L의 고칼륨혈증은 심정지 위험을 높이므로 중탄산나트륨(Sodium bicarbonate) 투여가 필수적입니다. 중탄산나트륨은 산증을 교정하고, 세포 내로 칼륨을 이동시켜 고칼륨혈증도 함께 개선합니다.
감별 포인트! ⑤번 노르에피네프린(Norepinephrine)은 분배성 쇼크(distributive shock)에 사용하는 1차 승압제이지만, 이 환자는 모세혈관 누출로 인한 심한 저혈량증이 동반된 상태입니다. 혈관 내 용적이 부족한 상태에서 승압제만 투여하면 조직 관류가 더 악화될 수 있어, 수액 보충이 선행되어야 합니다. ④번 코르티코스테로이드(Corticosteroid)는 아나필락시스의 후기 반응을 억제할 수 있지만, 급성 쇼크와 산증을 교정하는 즉각적인 치료는 아닙니다. 핵심 알고리즘 1. 아나필락시스 쇼크 1차 치료: 에피네프린(Epinephrine) 근육 주사 → 기도 확보 및 고유량 산소 → 정맥로 확보 및 수액 주입. 2. 불응성 저혈압 및 AKI 동반 시: 대량 수액 요법 (결정질 용액, crystalloid)을 통한 혈관 내 용적 보충이 최우선. 3. 심한 대사성 산증(pH < 7.2) 및 고칼륨혈증 동반 시: 중탄산나트륨(Sodium bicarbonate) 정맥 투여. 감별 진단 table

치료 선택지	주요 적응증	이 환자에게 부적합한 이유
수액 + 중탄산나트륨	저혈량성 쇼크 + 대사성 산증(pH < 7.2) + 고칼륨혈증	정답. 혈관 내 용적 보충 및 산증/고칼륨혈증 교정.
노르에피네프린	분배성 쇼크(패혈증 등)에서 혈관 수축	저혈량증이 동반된 쇼크에서는 수액 보충이 선행되어야 함. 조직 저관류 악화 위험.
도파민	서맥성 쇼크, 심인성 쇼크	아나필락시스 쇼크의 1차 승압제가 아니며, 빈맥을 악화시킬 수 있음.
코르티코스테로이드	아나필락시스 후기 반응 예방, 천식 발작	작용 발현까지 수 시간이 걸려 급성 쇼크 상태의 즉각적 치료제로 부적합.
항히스타민제	두드러기, 가려움증 등 경증 알레르기 증상	혈역학적 불안정성이나 하기도 폐쇄에는 효과가 없음.

약물 포인트 중탄산나트륨(Sodium bicarbonate) - 기전: 직접 H+를 중화하여 대사성 산증을 교정하고, 세포 내-외 칼륨 이동을 촉진하여 고칼륨혈증을 개선합니다. - 적응증: 심한 대사성 산증(pH < 7.20), 고칼륨혈증(K+ > 6.5 mEq/L 또는 심전도 변화 동반 시). - 주의사항: 과도한 투여 시 대사성 알칼리증, 고나트륨혈증, 삼투압 상승을 유발할 수 있습니다. 조직의 산소 공급을 저해할 수 있으므로, 반드시 충분한 환기가 보장되어야 합니다. (PaCO₂가 올라가면 이산화탄소로 전환되기 때문) KMLE 족보 암기법 아나필락시스 쇼크 초기 대응을 “에-산-수(에피네프린-산소-수액)”로 암기하세요. 쇼크가 지속될 때는 “수(액) - 중(탄산나트륨) - 승(압제)” 순서로 접근합니다. 수액으로 용적을 채우고, 산증을 잡은 뒤에도 저혈압이면 그때 승압제를 고려하는 것입니다. 최신 가이드라인 변화 과거에는 아나필락시스 쇼크에서 승압제를 빠르게 사용하는 경향이 있었으나, 최신 지침은 혈관 내 용적 부족을 먼저 적극적으로 교정할 것을 강조합니다. 또한, 중탄산나트륨은 pH 7.20 미만의 심한 산증에서 신중하게 투여하며, 고칼륨혈증이 동반된 경우 투여 근거가 더 명확해집니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 52세 남성이 벌에 쏘인 후 15분 만에 전신 가려움증, 호흡곤란, 의식 저하를 주소로 응급실에 내원하였습니다. 내원 당시 활력징후는 혈압 60/40 mmHg, 맥박 128회/분, 호흡수 34회/분, 산소포화도 88%로 심한 쇼크와 호흡부전 상태입니다. 즉시 에피네프린(Epinephrine) 근육 주사, 고유량 산소 투여, 정맥로 확보를 시행한 후에도 혈압이 70/50 mmHg로 유지되고 소변량이 시간당 15 mL로 감소한 상태입니다. 혈액 검사상 혈액요소질소/크레아티닌 38/2.4 mg/dL, 칼륨 5.8 mEq/L, 동맥혈가스분석 pH 7.22, 중탄산염 12 mEq/L로 급성 신손상, 고칼륨혈증, 심한 대사성 산증이 확인되었습니다.
진단적 접근 쇼크가 지속되는 상황에서 장기 부전을 평가하는 것이 중요합니다. 소변량 감소와 혈액요소질소/크레아티닌 상승은 급성 신손상을, 동맥혈가스분석은 조직 저관류로 인한 젖산 산증(Lactic acidosis)을 시사합니다. 혈역학적 감시를 지속하며 치료에 대한 반응을 평가해야 합니다.
치료 계획 결정질 용액(Crystalloid, 예: 생리식염수 또는 링거액)을 20 mL/kg로 신속히 정맥 주입하고, 혈압과 소변량에 따라 반복 투여합니다. 동시에 심한 대사성 산증(pH 7.22)과 고칼륨혈증 교정을 위해 중탄산나트륨(Sodium bicarbonate) 1~2 ampules를 정맥 투여하며 심전도 모니터링을 시행합니다. 수액 소생술 후에도 저혈압이 지속되면, 그때 노르에피네프린(Norepinephrine)과 같은 승압제 투여를 고려합니다.
주의사항 중탄산나트륨 투여 시 반드시 적절한 환기가 유지되어야 합니다. 환기 부전 시 중탄산나트륨이 이산화탄소로 전환되어 오히려 세포 내 산증을 악화시킬 수 있습니다.
레지던트 선배의 팁 "쇼크 환자에서 혈압만 보고 바로 승압제부터 올리는 후배들이 많아요. '혈관이 텅 비어서 혈압이 떨어진 것'인지, '혈관이 이완되어 혈압이 떨어진 것'인지 구분하는 게 중요합니다. 아나필락시스는 모세혈관 누출로 인해 혈관 내 용적이 절대적으로 부족한 저혈량성 쇼크의 특징도 가지므로, 수액부터 충분히 밀어주는 것이 핵심입니다. 그리고 산증이 심할 때는 중탄산나트륨을 과감히 쓰세요. 칼륨도 잡아주는 일석이조 효과가 있거든요."