55세 남성이 벌에 쏘인 후 15분 만에 의식을 잃고 쓰러져 응급실로 이송되었다. 내원 당시 혈압 60/40 mmHg, 맥박 130회/분으로 약하고 빈맥이며, 호흡수 32회/분, 산소포화도 88%이다. 얼굴과 입술이 심하게 부어 있고, 온몸에 광범위한 두드러기가 관찰된다. 에피네프린 근육주사 후에도 혈압이 70/50 mmHg로 지속될 때, 다음으로 시행할 치료는?
1도파민 정맥주사
2고용량 항히스타민제 정맥주사
3에피네프린 정맥주사✓ 정답
4하이드로코티손 정맥주사
5노르에피네프린 정맥주사
해설
아나필락시스 쇼크에서 근육주사 에피네프린에 반응하지 않는 불응성 저혈압의 경우, 에피네프린 정맥주사를 지속적으로 투여할 수 있다. 이는 집중치료실 환경에서 혈압과 심장리듬을 감시하며 시행해야 한다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 벌에 쏘인 후 급격히 발생한 저혈압, 빈맥, 호흡 곤란, 얼굴 부종 및 전신 두드러기를 보여 아나필락시스 쇼크(Anaphylactic shock)가 명확합니다. 핵심! 아나필락시스의 1차 치료는 에피네프린(Epinephrine) 근육주사(IM)입니다. 그러나 근육주사에도 혈압이 70/50 mmHg로 반응하지 않는 불응성 저혈압(refractory hypotension) 상태이므로, 다음 단계로 에피네프린 정맥주사(IV)를 통한 지속적 승압 치료가 필요합니다. 이는 집중 치료실 환경에서 혈역학적 감시하에 시행해야 합니다.
핵심 알고리즘
아나필락시스 치료 단계:
1. 즉시: 에피네프린(Epinephrine) 0.3~0.5 mg 근육주사(IM) (대퇴부 외측광근) - 필요 시 5~15분마다 반복
2. 보조 요법: 산소 투여, 기관 내 삽관 준비, 대량 수액 주입(생리식염수), 앙와위(supine position) 유지
3. 불응성 쇼크 시: 에피네프린 정맥주사(IV) 지속 주입 (1:10,000 에피네프린 0.05~0.1 mcg/kg/min으로 시작, 혈압에 따라 조절) ※ 반드시 심장 모니터링과 전문 인력이 있는 환경에서 시행 (부정맥 위험)
4. 보조 약물: 항히스타민제(H1, H2 차단제), 글루코코르티코이드(Glucocorticoid) - 이들은 2차 예방 목적(후기 반응 억제)이며 급성 저혈압을 해결하는 주 치료가 아님
감별 진단 table
상황
적절한 약물
작용 기전 및 적응증
아나필락시스 1차
에피네프린 IM
알파/베타 수용체 작용 → 혈관 수축, 기관지 확장
불응성 저혈압
에피네프린 IV
강력한 알파-1 작용으로 혈압 상승
패혈성 쇼크 1차
노르에피네프린(Norepinephrine)
주로 알파-1 작용, 패혈증에서 1차 승압제
심인성 쇼크/서맥
도파민(Dopamine)
베타-1 작용(심수축력 증가), 도파민 수용체
약물 포인트에피네프린(Epinephrine)
- 기전: 알파 및 베타 아드레날린 수용체 작용제
- 아나필락시스에서 IM 투여 부위: 대퇴부 외측광근(vastus lateralis) - 흡수가 가장 빠르고 안정적
- IV 투여 적응증: IM 반복 투여에도 반응하지 않는 심혈관 허탈 시
- 주의: IV 투여 시 과다 용량은 빈맥, 부정맥, 고혈압 위기, 심근 허혈을 유발할 수 있음
KMLE 족보 암기법아나필락시스 쇼크 치료 우선순위: "에피 IM → 수액 → 에피 IV"
- "벌 쏘였어! 에피(IM) 먼저! 안 오르면 에피(IV) 올려!"
- 기억하세요: 항히스타민제와 스테로이드는 '급성 쇼크'를 해결하는 약이 아닙니다. 이들은 후기 재발을 막는 보조제입니다.
최신 가이드라인 변화
2023년 국내외 가이드라인(EAACI, KAAACI)에서도 아나필락시스의 1차 치료는 에피네프린 IM이 절대적이며, IM에 반응하지 않을 경우 신중한 IV 투여를 권고합니다. 과거에는 항히스타민제나 스테로이드를 먼저 투여하는 오류가 있었으나, 이제는 오직 에피네프린이 생명을 구할 수 있는 유일한 1차 약제임을 강조합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 55세 남성, 벌에 쏘인 후 15분 만에 의식 소실. 응급실 도착 시 혈압 60/40 mmHg, 맥박 130회/분 (약하고 빈맥), 호흡수 32회/분, 산소포화도 88%. 얼굴/입술 부종, 전신 두드러기 관찰.진단적 접근: 병력(벌독 노출)과 전형적인 임상 양상(호흡기, 피부, 순환기 증상의 급격한 발현)만으로 즉시 진단 가능. 진단을 위한 검사는 필요 없으며, 치료가 최우선입니다.치료 계획:
1. 즉시 에피네프린 0.3mg 대퇴부 외측광근 IM 투여.
2. 고용량 산소 투여 및 기관 내 삽관 준비, 생리식염수 1~2L 빠르게 주입.
3. 위 증례처럼 IM 투여 후에도 혈압이 70/50 mmHg로 불응성이면, 에피네프린 IV 지속 주입을 준비합니다. 1:10,000 에피네프린을 수액에 혼합하여 시작하며, 반드시 심장 리듬과 혈압을 지속 감시해야 합니다.주의사항: 에피네프린 IV는 부정맥, 심정지 등 치명적 합병증 위험이 있으므로, 반드시 집중 치료가 가능한 환경에서 지속적인 활력 징후 감시하에 투여해야 합니다. IM 주사에 반응하지 않는 경우가 아니라면 IV를 먼저 선택해서는 안 됩니다.
레지던트 선배의 팁
"응급실에서 에피네프린 IM을 3번 줬는데도 혈압이 안 오르는 환자 보면 정말 당황스럽죠. 하지만 바로 그때가 IV 적응증입니다. 절대 항히스타민제부터 올리거나 '쇼크니까 노르에피네프린 먼저'라고 생각하면 큰일 나요. 아나필락시스 쇼크는 히스타민 매개 쇼크이기 때문에, 에피네프린의 알파 작용으로 혈관 수축을 강력하게 시키는 것이 가장 중요합니다."
아나필락시스 — 알레르기 항원에 노출된 후 수 분 이내에 발생하는 급성 전신 과민 반응으로, 피부, 호흡기, 순환기, 소화기 증상이 복합적으로 나타날 수 있는 중증 의학적 응급 상황입니다.
에피네프린 — 알파 및 베타 아드레날린 수용체에 작용하는 교감신경 작용제입니다. 알파-1 수용체를 통해 혈관을 수축시키고, 베타-2 수용체를 통해 기관지를 확장하여 아나필락시스의 주된 사망 원인인 저혈압과 기도 폐쇄를 해결합니다.
불응성 저혈압(Refractory Hypotension) — 적절한 수액 소생술과 1차 승압제 투여에도 불구하고 목표 혈압(일반적으로 평균 동맥압 65mmHg 이상)에 도달하지 못하는 상태를 의미하며, 보다 적극적인 치료나 다른 기전의 약제가 필요함을 시사합니다.
승압제 — 저혈압을 교정하기 위해 혈관을 수축시켜 말초 혈관 저항을 증가시키는 약물의 총칭입니다. 대표적으로 에피네프린, 노르에피네프린, 도파민, 바소프레신 등이 있습니다.
두드러기 — 피부 상층부의 진피 부종으로 인해 경계가 명확한 홍반과 팽진이 발생하고 심한 가려움증을 동반하는 질환입니다. 아나필락시스에서는 주로 비만 세포에서 방출된 히스타민에 의해 발생합니다.