42세 남성이 벌에 쏘인 후 20분 만에 발생한 어지럼증과 의식 저하로 응급실에 내원하였다. 3년 전 벌독에 대한 아나필락시스 병력이 있으며, 당시 에피네프린 자가주사기를 처방받았으나 소지하지 않았다. 혈압 65/40 mmHg, 심박수 130회/분, 호흡수 32회/분, 체온 36.0℃이다. 피부는 창백하고 차갑게 촉지되며, 전신에 광범위한 두드러기가 관찰된다. 에피네프린 근육 주사 후에도 혈압이 70/45 mmHg로 지속될 때, 다음으로 시행할 조치는?
1생리식염수 급속 정맥 주입✓ 정답
2메틸프레드니솔론 정맥 주사
3글루카곤 근육 주사
4에피네프린 2차 근육 주사
5도파민 지속 정맥 주입
해설
아나필락시스 쇼크에서 에피네프린 근육 주사 후에도 저혈압이 지속되는 경우, 결정질 용액(생리식염수)을 1~2리터 급속 정맥 주입하여 혈관 내 용적을 보충하는 것이 다음 단계이다. 5~15분 간격으로 에피네프린 재투여를 고려할 수 있으나, 우선 수액 소생술이 필요하다. 승압제는 수액 투여 후에도 반응이 없을 때 사용한다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 벌에 쏘인 후 급격히 발생한 어지럼증(Dizziness), 의식 저하(Altered mentality), 심각한 저혈압(65/40 mmHg)과 빈맥(130회/분)을 보이며 피부에 광범위한 두드러기(Urticaria)가 관찰됩니다. 이는 벌독에 의한 아나필락시스 쇼크(Anaphylactic shock)의 전형적인 임상상입니다.
핵심! 아나필락시스 쇼크의 1차 치료제는 에피네프린(Epinephrine) 근육 주사입니다. 문제에서 이미 에피네프린을 투여했으나 혈압이 70/45 mmHg로 여전히 저혈압 상태입니다. 이처럼 에피네프린 투여 후에도 저혈압이 지속될 때 가장 먼저 시행해야 할 조치는 대량 수액 요법입니다. 아나필락시스에서는 혈관 투과성이 증가하여 혈관 내 용적이 급격히 감소(최대 35%까지)하는 분포성 쇼크가 발생하기 때문입니다.
감별 포인트!
②번 메틸프레드니솔론(Methylprednisolone)은 작용 발현까지 4~6시간이 소요되므로 급성기 쇼크 상태에서 즉각적인 혈압 상승을 기대할 수 없습니다. 후기 반응을 예방하기 위한 보조 요법입니다.
④번 에피네프린 2차 근육 주사는 5~15분 간격으로 재투여를 고려할 수 있으나, 현재 혈압이 소폭 상승한 상태에서 용적 보충 없이 반복 투여만 하는 것은 적절하지 않습니다. 순서상 수액 소생술이 우선입니다.
⑤번 도파민(Dopamine)과 같은 승압제는 충분한 수액 투여에도 반응하지 않는 불응성 쇼크에서 사용하는 2차 약제입니다.
핵심 알고리즘
아나필락시스 쇼크 치료 단계:
1단계: 에피네프린 0.3~0.5 mg 근육 주사 (대퇴 외측부) - 즉시
2단계: 생리식염수 급속 정맥 주입 (성인 1~2L, 소아 20mL/kg) - 저혈압 지속 시
3단계: 에피네프린 반복 근육 주사 (5~15분 간격) - 2단계와 동시 고려
4단계: 에피네프린 지속 정맥 주입 또는 승압제 - 불응성 쇼크 시
5단계: 부신피질호르몬, 항히스타민제 - 보조 요법
감별 진단 table
쇼크 유형
혈관내 용적
심박출량
초기 치료
분포성(아나필락시스)
감소(상대적 저혈량증)
감소
에피네프린 + 수액
심인성
정상/증가
감소
강심제, 수액 제한
저혈량성
절대적 감소
감소
수액 + 수혈
패혈성
감소(혈관확장)
초기 증가 후 감소
수액 + 승압제 + 항생제
약물 포인트에피네프린 근육 주사: 대퇴 외측광근(Vastus lateralis)에 0.01 mg/kg (최대 0.5 mg), 필요시 5~15분 간격 반복 가능. 피하 주사보다 근육 주사가 흡수가 빠르고 혈중 농도가 높음.
수액 요법: 결정질 용액(생리식염수, 링거액)을 1~2L 급속 주입. 소아는 20 mL/kg bolus로 시작.
승압제: 도파민, 노르에피네프린 등을 수액 불응성 쇼크에서 사용. 아나필락시스에서는 에피네프린 정맥 주입을 우선 고려.
KMLE 족보 암기법
아나필락시스 쇼크 대처 순서: "에-수-에-스"에피네프린 → 수액 → 에피네프린 반복/정주 → 스테로이드/항히스타민제
최신 가이드라인 변화
2023년 아나필락시스 진료 지침에서도 에피네프린 투여 후 저혈압 지속 시 즉각적인 수액 소생술을 최우선으로 권고하고 있습니다. 과거에는 승압제를 조기에 사용하는 경향이 있었으나, 현재는 혈관 내 용적 보충이 선행되어야 하며, 결정질 용액의 적극적인 투여(성인 최대 2L)를 강조합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 42세 남성, 벌에 쏘인 지 20분 후 발생한 어지럼증과 의식 저하로 응급실 내원. 과거력상 3년 전 벌독 아나필락시스 병력 있으며 에피네프린 자가주사기 처방받았으나 미소지.
신체 검진: 혈압 65/40 mmHg, 심박수 130회/분, 호흡수 32회/분, 체온 36.0℃. 피부 창백하고 차갑게 촉지되며 전신에 광범위한 두드러기 관찰됨.
경과: 에피네프린 근육 주사 후 혈압 70/45 mmHg로 지속되는 저혈압 상태.
레지던트 선배의 팁
"아나필락시스 쇼크 문제에서 '에피네프린 주사했는데도 혈압이 안 오르면?'이라는 질문은 거의 매년 출제되는 단골입니다. 이때 바로 승압제로 넘어가고 싶은 유혹을 버리고, 반드시 수액부터 떠올리세요! 쇼크의 병태생리를 이해하면 답이 자연스럽게 보입니다. 아나필락시스는 혈관 투과성 증가로 인한 상대적 저혈량증 상태라는 점을 기억하세요."