80세 남성이 최근 1년간 세 번의 척추 압박 골절로 내원하였다. 골밀도 검사에서 요추 T-점수 -4.5, 대퇴경부 T-점수 -3.8이다. 경구 비스포스포네이트를 1년간 복용하였으나 속쓰림으로 중단한 병력이 있다. 혈액 검사에서 칼슘 9.1 mg/dL, 인 3.2 mg/dL, 크레아티닌 1.4 mg/dL, 추정사구체여과율 48 mL/min/1.73m², 25-하이드록시비타민 D 22 ng/mL이다. 가장 적절한 치료는?

다발성 척추 골절이 있는 매우 심한 골다공증 환자에서 비스포스포네이트 불내성이 있고 추정사구체여과율이 35 mL/min 이상이므로 부갑상샘호르몬 유사체(테리파라타이드)가 가장 적절하다. 이는 골형성 촉진제로 심한 골다공증에서 골절 위험을 현저히 감소시킨다. 데노수맙도 선택 가능하나, 골형성 촉진제가 다발성 골절 환자에서 우선 권고된다. 비타민 D 부족은 교정이 필요하다.

핵심 해설 이 환자는 80세 남성으로, 1년간 3차례의 척추 압박 골절(Vertebral compression fracture)이 발생한 매우 심한(severe) 골다공증 상태입니다. 골밀도 검사상 T-점수가 -4.5로 심각하게 낮고, 경구 비스포스포네이트(Bisphosphonate)를 속쓰림(위장관 부작용)으로 중단한 병력이 있습니다. 혈액 검사상 신기능이 저하되어 있어(추정 사구체여과율(eGFR) 48 mL/min/1.73m²) 주의가 필요하며, 비타민 D도 부족 상태입니다(22 ng/mL).

핵심! 다발성 골절이 있는 초고위험군 골다공증 환자에서 가장 적절한 치료는 골형성 촉진제(Anabolic agent)인 부갑상샘호르몬 유사체(PTH analogue, Teriparatide)입니다. 이 약제는 파골세포 억제제와 달리 새로운 뼈를 형성하여 골밀도를 빠르게 증가시키고, 심한 골다공증에서 골절 위험을 획기적으로 낮춥니다. 최신 가이드라인은 고위험군, 특히 다발성 척추 골절 환자에서 골흡수 억제제보다 골형성 촉진제를 우선 권고합니다. eGFR이 35 이상이므로 테리파라타이드 사용에 신장 기능 제한은 없습니다. 비타민 D 부족은 반드시 함께 교정해야 합니다.

감별 포인트! ①번 정주 졸레드론산(Zoledronic acid)은 비스포스포네이트 계열로, eGFR이 35 미만일 때 금기이지만 이 환자는 48이므로 신장 기능만 본다면 투여 가능합니다. 그러나 비스포스포네이트 계열에 대한 불내성 병력(속쓰림은 경구제 부작용이나, 정주제도 급성 반응이나 다른 부작용 우려)과 이미 골절이 반복되는 매우 심한 골다공증이라는 점에서 골형성 촉진제가 더 우선됩니다.

③번 데노수맙(Denosumab)은 강력한 골흡수 억제제로 신장 기능에 따른 용량 조절이 필요 없어 신장애 환자에게 좋은 선택지입니다. 그러나 골형성 촉진제가 다발성 골절 환자에서 더 우선 권고되며, 데노수맙은 중단 시 다발성 척추 골절의 반동 위험이 있어 지속적인 투여가 필수입니다. 골형성 촉진제로 먼저 골량을 올린 후 골흡수 억제제로 유지하는 것이 이상적인 시퀀스 요법(Sequential therapy)입니다.

④번 칼시토닌(Calcitonin)은 골절 위험 감소 효과가 미미하고 비강 분무제는 장기 사용 시 암 발생 위험 증가로 현재 골다공증 1차 치료제로 거의 사용되지 않습니다. ②번 SERM(선택적 에스트로겐 수용체 조절제)은 폐경 후 여성에게 주로 사용되며 남성에게는 적응증이 아닙니다.

핵심 알고리즘 초고위험 골다공증 (T-점수 -3.5 미만 + 다발성 골절) → 비스포스포네이트 불내성 또는 금기 → 골형성 촉진제 (테리파라타이드, 로모소주맙) 1차 선택 → 이후 골흡수 억제제(비스포스포네이트 or 데노수맙)로 순차 치료(Sequential therapy).
비타민 D 부족 시 반드시 비타민 D 보충(Cholecalciferol) 병행.

약물 포인트

약물	기전	적응증/특징	금기
테리파라타이드	PTH 수용체 작용제, 골형성 촉진	심한 골다공증, 다발성 골절	Paget 골질환, 골육종 위험, 고칼슘혈증
데노수맙	RANKL 억제, 강력한 골흡수 억제	신부전 환자 사용 가능	저칼슘혈증 (투여 전 반드시 교정)
졸레드론산	비스포스포네이트, 골흡수 억제	1년 1회 정주	eGFR < 35, 저칼슘혈증

KMLE 족보 암기법 "압박 골절 3번, 비스포스포네이트 안 돼" → PTH로 새 뼈 만들어라! (Anabolic first)

임상 사례 분석 (Case Study) 80세 남성이 반복적인 척추 압박 골절로 내원. 경구 비스포스포네이트 중단 병력, 신기능 저하, 비타민 D 부족 동반.

환자 증례 (Patient Presentation): 80세 남성, 1년간 3회의 척추 압박 골절. 요추 T-점수 -4.5로 초고위험군. 경구 알렌드로네이트 복용 시 속쓰림으로 중단. 혈액 검사상 칼슘 9.1(정상), 인 3.2(정상), 크레아티닌 1.4(eGFR 48), 25-OH 비타민 D 22(부족).

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 이미 골다공증성 골절이 확진된 상태. 이차성 골다공증 원인 감별을 위해 추가 검사(SPEP, 갑상선 기능, 테스토스테론, 소변 칼슘 등)를 고려할 수 있으며, 비타민 D 부족은 반드시 교정.

치료 계획 (Management Plan): 테리파라타이드(Teriparatide) 20mcg 1일 1회 피하주사, 최대 2년간 사용. 동시에 비타민 D(콜레칼시페롤) 1,000~2,000 IU/일 경구 보충 시작. 골형성 촉진제 사용 후 데노수맙이나 비스포스포네이트로 순차 치료 전환. 통증 조절 및 척추 재활 병행.

주의사항 (Contraindications & Warning): 테리파라타이드는 골육종(Osteosarcoma) 과거력, 뼈로 전이된 암, Paget 골질환 환자에게 금기. 투여 기간은 2년을 초과하지 않도록 주의. 칼슘과 비타민 D를 충분히 공급하지 않으면 저칼슘혈증이 악화될 수 있습니다. eGFR 35 미만에서는 데노수맙이 더 안전한 선택지입니다.

레지던트 선배의 팁 "다발성 골절이 있는 초고위험 골다공증에서 '가장 적절한' 약제를 고르라면, 무조건 골형성 촉진제(Anabolic)를 먼저 떠올리세요. 데노수맙도 강력한 약이지만, 이미 뼈가 많이 약해진 상태에서는 '새로 만드는' 전략이 더 우선입니다. 비스포스포네이트와 데노수맙은 골흡수를 막을 뿐이니까요."