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골량이 줄고 미세구조가 나빠져 작은 충격에도 부러지는 상태다.
뼈는 파골세포가 흡수하고 조골세포가 형성하는 재형성을 평생 반복한다.
흡수가 형성을 앞지르면 골량이 줄어든다.
폐경 후에는 estrogen이 줄어 파골세포 활동이 급격히 늘어난다.
그래서 폐경 직후 몇 년간 골 소실이 가장 빠르다.
원발성은 폐경 후 골다공증과 노인성 골다공증이다.
이차성은 원인 질환이나 약물이 있는 경우다.
스테로이드가 가장 흔한 약물 원인이다.
갑상샘기능항진증, 원발성 부갑상샘기능항진증, 성선기능저하증, 만성 콩팥병, 흡수장애가 원인이 된다.
다발골수종도 반드시 감별해야 한다.
골절이 생기기 전에는 증상이 없다.
그래서 조용한 도둑이라 불린다.
척추 압박골절, 대퇴골 근위부 골절, 손목 골절이 대표적이다.
키가 줄고 등이 굽으면 척추 골절을 의심한다.
대퇴골 골절은 1년 사망률이 높아 예방이 특히 중요하다.
📌 실전 체크 포인트!
이중에너지 X선 흡수계측법인 DXA로 요추와 대퇴골을 잰다.
요추 L1~L4 평균, 대퇴골 전체, 대퇴골 경부 셋 가운데 가장 낮은 T-score를 쓴다.
척추에 압박골절이 있으면 그 부위를 빼고 나머지 척추뼈의 평균을 쓴다.
그래서 DXA는 척추 방사선 사진과 함께 찍어 위음성을 배제한다.
T-score는 젊은 성인의 최대 골량과 비교한 값이다.
-1.0 이상이 정상, -1.0에서 -2.5 사이가 골감소증이다.
-2.5 이하이면 골다공증이다.
-2.5 이하이면서 골다공증성 골절이 하나 이상 있으면 심한 골다공증으로 분류한다.
Z-score는 같은 나이와 성별의 평균과 비교한 값이다.
폐경 전 여성, 50세 미만 남성, 소아에서는 Z-score를 쓴다.
Z-score가 -2.0 이하이면 이차성 원인을 적극적으로 찾는다.
가벼운 외상으로 척추나 대퇴골이 부러졌으면 골밀도와 관계없이 골다공증으로 본다.
골감소증이면서 FRAX로 계산한 골절 위험이 높아도 치료 대상이 된다.
혈청 칼슘, 인, alkaline phosphatase, 크레아티닌, 25-hydroxyvitamin D를 본다.
TSH와 24시간 소변 칼슘을 함께 확인한다.
고령 남성에서 골밀도가 매우 낮으면 단백 전기영동으로 다발골수종을 배제한다.
치료 시작 전에 비타민 D 결핍을 교정하지 않으면 저칼슘혈증이 생긴다.
📌 실전 체크 포인트!
칼슘은 하루 1,000~1,200mg을 섭취한다.
비타민 D는 나이에 따라 늘리며 70세를 넘으면 하루 800IU를 목표로 한다.
체중부하 운동과 근력 운동을 병행한다.
금연하고 음주를 줄인다.
낙상 위험을 함께 줄인다.
시력 교정, 미끄럼 방지, 진정제 정리가 여기에 포함된다.
Bisphosphonate가 일차 약제다.
파골세포에 흡수되어 그 기능을 억제한다.
경구 제제는 흡수가 나빠 아침 공복에 물과 함께 먹고 30분간 눕지 않는다.
눕거나 다른 음식과 함께 먹으면 식도염과 식도 궤양이 생긴다.
복용 후 흉골 뒤 작열감과 연하통이 생기면 중단하고 확인한다.
경구로 조절되지 않거나 위장관 문제가 있으면 zoledronic acid 정맥주사로 바꾼다.
Denosumab은 RANKL을 억제해 파골세포 분화를 막는다.
6개월마다 피하로 주사하며 신기능이 나빠도 쓸 수 있다.
다만 중단하면 골밀도가 빠르게 떨어지고 다발성 척추 골절이 생길 수 있다.
그래서 임의로 끊지 않고 끊을 때는 다른 약으로 이어 간다.
Teriparatide는 PTH 유도체로 간헐적으로 투여하면 뼈를 만든다.
중증 골다공증, 여러 번의 골절, 다른 약에 실패한 경우에 쓴다.
사용 기간에 제한이 있고 중단 후에는 골흡수억제제로 이어 간다.
이어 가지 않으면 얻은 골량을 빠르게 잃는다.
선택적 estrogen 수용체 조절제는 척추 골절을 줄이고 유방암 위험을 낮춘다.
다만 정맥혈전증 위험을 올리고 안면홍조를 악화시킨다.
호르몬 치료는 폐경 증상이 함께 있는 경우에 제한적으로 고려한다.
턱뼈 괴사는 드물지만 치과 발치나 임플란트 뒤에 생긴다.
그래서 치료를 시작하기 전에 치과 진료를 마치도록 안내한다.
비전형 대퇴골 골절은 장기간 사용에서 나타난다.
허벅지나 사타구니의 둔한 통증이 몇 주 이어지면 확인한다.
이 때문에 위험이 낮아진 환자에서는 일정 기간 뒤 약물 휴지기를 고려한다.
치료 중 1~2년 간격으로 같은 기기에서 골밀도를 다시 잰다.
골밀도가 의미 있게 떨어지거나 치료 중 골절이 생기면 실패로 본다.
이때는 먼저 복약 순응도와 비타민 D 상태, 이차성 원인을 확인한다.
문제가 없으면 정맥 제제나 다른 기전의 약으로 바꾼다.
| 약제 | 기전 | 주의 |
|---|---|---|
| Bisphosphonate | 파골세포 억제 | 식도염 · 턱뼈 괴사 · 비전형 골절 |
| Denosumab | RANKL 억제 | 중단 시 급격한 골 소실 |
| Teriparatide | 골형성 촉진 | 사용 기간 제한 · 중단 후 이어짓기 |
| SERM | estrogen 수용체 조절 | 정맥혈전증 · 안면홍조 |
📌 실전 체크 포인트!
스테로이드는 조골세포를 억제하고 장에서 칼슘 흡수를 줄인다.
골 소실은 시작 후 몇 달 안에 가장 빠르다.
그래서 장기간 사용이 예상되면 골밀도를 기다리지 않고 예방을 시작한다.
칼슘과 비타민 D를 보충하고 위험이 높으면 bisphosphonate를 함께 시작한다.
가능한 최소 용량과 최단 기간을 원칙으로 한다.
갑작스러운 등 통증으로 나타나며 외상이 없거나 아주 가벼운 경우가 많다.
단순 방사선으로 확인하고 시기가 애매하면 자기공명영상으로 급성 여부를 본다.
치료는 진통, 조기 보행, 골다공증 약물 시작이다.
통증이 심하고 오래가면 척추성형술을 고려한다.
골절이 있다는 것은 다음 골절 위험이 매우 높다는 뜻이므로 즉시 약물치료를 시작한다.
수술로 조기에 고정하고 빨리 걷게 하는 것이 원칙이다.
누워 있는 기간이 길수록 폐렴, 욕창, 혈전이 늘기 때문이다.
수술 후에도 골다공증 약물치료를 반드시 시작한다.
골절로 입원한 환자의 상당수가 퇴원할 때까지 골다공증 치료를 받지 못한다는 점이 문제로 지적된다.
남성 골다공증은 이차성 원인의 비율이 높다.
성선기능저하증, 알코올, 스테로이드, 흡연이 흔한 원인이다.
그래서 남성에서는 testosterone을 함께 확인한다.
폐경 전 여성에서 골밀도가 낮으면 무월경, 섭식장애, 과도한 운동을 확인한다.
이 조합을 여성 운동선수 삼징이라 부른다.
골형성 표지자로 P1NP, 골흡수 표지자로 CTX를 쓴다.
진단에는 쓰지 않고 치료 반응을 이르게 확인하는 데 쓴다.
골흡수억제제를 시작하면 몇 달 안에 CTX가 떨어진다.
떨어지지 않으면 복약 순응도를 먼저 확인한다.
골밀도는 변화를 확인하는 데 1년 이상 걸리므로 이 차이가 유용하다.
칼슘·인·PTH 수치가 주인공인 문제는 part11에서 다룬다.
원발성 부갑상샘기능항진증의 수술 적응에 골밀도 기준이 들어가는 것은 part11에서 함께 본다.
📌 실전 체크 포인트!
65세 이상 여성과 70세 이상 남성은 증상이 없어도 골밀도를 잰다.
그보다 젊어도 위험인자가 있으면 시행한다.
가벼운 외상으로 골절을 겪었거나 키가 줄었으면 대상이 된다.
스테로이드를 장기간 쓰거나 조기 폐경을 겪은 경우도 포함된다.
부모의 대퇴골 골절 병력, 저체중, 흡연, 과음도 위험인자다.
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