68세 남성이 최근 2년간 키가 4cm 줄었다고 호소하며 내원하였다. 골밀도 검사에서 요추 T-점수 -3.5, 대퇴경부 T-점수 -3.0으로 심한 골다공증 소견을 보인다. 3년 전부터 당뇨병으로 메트포민을 복용 중이며, 1년 전 급성 심근경색으로 관상동맥 스텐트 삽입술을 받고 아스피린과 클로피도그렐을 복용 중이다. 혈액 검사에서 혈색소 13.2 g/dL, 백혈구 6,500/mm³, 혈소판 198,000/mm³, 칼슘 9.1 mg/dL, 인 3.4 mg/dL, 크레아티닌 1.1 mg/dL, 총단백 8.5 g/dL, 알부민 3.6 g/dL이다. 다음 중 진단을 위해 가장 먼저 시행할 검사는?

심한 골다공증과 키 감소를 보이는 남성에서 총단백 상승(8.5 g/dL)과 알부민 정상 소견은 단클론 감마병증을 의심하게 한다. 다발골수종은 2차성 골다공증의 중요한 원인이며, 혈청 단백 전기영동과 면역고정 전기영동이 선별검사이다. 부갑상샘호르몬 측정도 필요하나, 총단백 상승이 더 특이적인 단서이다.

핵심 해설 이 환자는 68세 남성으로, 심한 골다공증(Osteoporosis)(요추 T-점수 -3.5)과 2년간 4cm의 급격한 키 감소를 보입니다. 가장 중요한 단서는 혈액 검사상 총단백(Total protein) 8.5 g/dL로 상승되어 있으면서 알부민(Albumin) 3.6 g/dL은 정상이라는 점입니다. 이는 알부민이 아닌 글로불린(Globulin)의 현저한 증가, 즉 단클론 감마병증(Monoclonal gammopathy)을 강력히 시사합니다. 노인에서 2차성 골다공증의 중요한 원인인 다발골수종(Multiple myeloma)을 배제하기 위해, 핵심! 선별검사인 혈청 단백 전기영동(Serum protein electrophoresis, SPEP)과 면역고정 전기영동(Immunofixation electrophoresis, IFE)을 가장 먼저 시행해야 합니다. 오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ⑤번 부갑상샘호르몬(PTH) 측정도 골다공증의 감별 진단에 필요한 검사이지만, 혈청 칼슘이 정상(9.1 mg/dL)인 점과 총단백-알부민 차이(Globulin gap)가 크게 증가한 점을 고려할 때, 다발골수종에 대한 검사가 시간적·진단적 우선순위가 더 높습니다. 또한 ①번 24시간 소변 칼슘은 골 흡수 억제제 사용 전 기저치 평가 등에 의미가 있으며, ③번 척추 자기공명영상(MRI)은 병적 골절이 의심될 때, ④번 골스캔(Bone scan)은 전이성 암이 의심될 때 우선 고려합니다. 핵심 알고리즘

단계	진단적 접근
1. 선별	혈청 칼슘, 인, 총단백/알부민, 크레아티닌, CBC → Globulin gap 증가 확인
2. 확진 1단계	혈청 단백 전기영동(SPEP) & 면역고정 전기영동(IFE) → M-단백 확인
3. 확진 2단계	혈청 유리경쇄(FLC) 비율 측정, 24시간 소변 단백 전기영동(UPEP)
4. 최종 진단	골수 생검 및 조직 검사 → 형질세포(Plasma cell) 비율 확인 (≥10%)

감별 진단 table

질환	총단백/알부민	칼슘	PTH	특징
다발골수종	총단백 ↑ / 알부민 정상 또는 ↓	↑ 또는 정상	정상 또는 ↓	Globulin gap ↑, M-단백, CRAB 증상
일차성 부갑상샘기능항진증	정상	↑	↑ 또는 부적절 정상	칼슘 ↑, 인 ↓
노인성 골다공증 (일차성)	정상	정상	정상	검사 소견 정상, 고령

약물 포인트 이 환자는 아스피린(Aspirin)과 클로피도그렐(Clopidogrel)을 복용 중인 급성 심근경색(AMI) 과거력이 있습니다. 다발골수종 진단 과정에서 골수 생검이 필요할 경우, 항혈소판제로 인한 출혈 위험을 반드시 고려해야 하며, 시술 전 심장내과와 협진하여 약물 중단 여부를 결정해야 합니다. KMLE 족보 암기법 CRAB: 다발골수종의 주요 장기 손상 기준
Calcium ↑ (고칼슘혈증), Renal failure (신부전), Anemia (빈혈), Bone lesion (골 병변)
→ 노인 + 심한 골다공증/병적 골절 + 신부전/빈혈 시 반드시 SPEP/IFE 확인! 최신 가이드라인 변화 과거에는 다발골수종 진단을 위해 24시간 소변 단백 전기영동(UPEP)이 필수적이었으나, 최신 IMWG(International Myeloma Working Group) 가이드라인에서는 혈청 유리경쇄(FLC) 검사의 민감도가 매우 높아 일부를 대체할 수 있습니다. 하지만 여전히 SPEP와 IFE는 가장 기본적인 1차 선별검사입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 남성, 2년간 4cm 키 감소 및 만성 요통. 3년 전 제2형 당뇨병 진단, 1년 전 급성 심근경색으로 스텐트 삽입. 혈액 검사: 총단백 8.5 g/dL(상승), 알부민 3.6 g/dL(정상), 칼슘 9.1 mg/dL(정상), 크레아티닌 1.1 mg/dL(정상).

진단적 접근: 총단백-알부민 차이(Globulin gap)가 4.9 g/dL로 상승한 점이 핵심 단서입니다. 가장 먼저 혈청 단백 전기영동(SPEP) 및 면역고정 전기영동(IFE)을 시행하여 M-단백 존재 여부를 확인합니다. 이후 골수 생검과 영상 검사로 확진합니다.

치료 계획: 다발골수종 확진 시, 항혈소판제 복용력을 고려한 출혈 위험 평가가 필수적입니다. 표준 치료는 고령 환자의 경우 Bortezomib + Melphalan + Prednisone (VMP) 또는 Lenalidomide + Dexamethasone (Rd) 병합 요법이며, 젊은 환자는 자가 조혈모세포 이식을 고려합니다. 골다공증에 대해서는 비스포스포네이트(Bisphosphonate) 계열인 Zoledronic acid를 사용하여 골격계 합병증을 예방합니다.

주의사항: 다발골수종 환자에게 비스포스포네이트 사용 시, 반드시 신기능을 추적 관찰하고 치과 검진을 통해 약물 관련 악골 괴사(MRONJ) 위험을 평가해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 노인 + 심한 골다공증 또는 병적 골절을 보면 다발골수종을 반드시 의심하세요. 특히 총단백 수치가 높은데 알부민은 정상이라면, 그 차이(Globulin gap)가 4.0 g/dL 이상인지 확인하는 것이 중요합니다. 갭이 크면 무조건 SPEP/IFE가 답입니다. 칼슘이 정상이라고 PTH부터 측정하는 함정에 빠지지 마세요."