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내분비
문제

62세 남성이 3개월 전 급성 심근경색으로 관상동맥 스텐트 삽입술을 받은 후 외래에서 추적 관찰 중이다. 현재 아스피린, 클로피도그렐, 아토르바스타틴 80 mg, 메토프롤롤, 라미프릴을 복용 중이다. 혈압 122/74 mmHg, 맥박 58회/분이다. 검사 결과는 다음과 같다. 추가로 고려할 약물은?

혈액: 총콜레스테롤 142 mg/dL, 중성지방 178 mg/dL, 고밀도지단백콜레스테롤 35 mg/dL
저밀도지단백콜레스테롤 68 mg/dL, AST 34 U/L, ALT 42 U/L
크레아틴키나제 186 U/L, 혈액요소질소/크레아티닌 18/0.9 mg/dL
당화혈색소 6.8%, 공복포도당 128 mg/dL
소변: 알부민/크레아티닌비 38 mg/g
해설
심근경색 후 고강도 스타틴으로 저밀도지단백콜레스테롤이 68 mg/dL로 잘 조절되고 있으나, 중성지방 178 mg/dL, 고밀도지단백콜레스테롤 35 mg/dL로 이상지질혈증이 잔존한다. REDUCE-IT 연구 결과에 따라 스타틴 복용 중 중성지방 150 mg/dL 이상인 심혈관질환 환자에서 이코사펜트에틸(고순도 EPA) 추가가 심혈관 사건 감소 효과를 보였다. 저밀도지단백콜레스테롤이 목표에 도달했으므로 에제티미브나 PCSK9억제제 추가는 우선순위가 낮다.
같은 주제 다음 문제52세 남성이 건강검진에서 이상지질혈증을 지적받고 내원했다. 흡연 20갑년, 고혈압 5년. V/S: BP 145/90 mmHg, HR 75회/분, RR 16회/분…이 문제가 수록된 문제집[90·91회] 메르시 KMLE 의사국가고시 대비 문제은행59,000원 · 무료 체험 가능

심화 해설

핵심 해설 이 환자는 3개월 전 급성 심근경색(Acute Myocardial Infarction)으로 스텐트 삽입술을 받은 후, 고강도 스타틴(아토르바스타틴 80mg)을 포함한 표준 2차 예방 약물을 복용 중입니다. 검사 결과 저밀도지단백콜레스테롤(LDL-C) 68 mg/dL로 비교적 잘 조절되고 있지만, 중성지방(TG) 178 mg/dL, 고밀도지단백콜레스테롤(HDL-C) 35 mg/dL로 이상지질혈증이 잔존합니다.

핵심! 스타틴을 최대 내약 용량으로 복용 중임에도 중성지방이 150 mg/dL 이상으로 높은 심혈관질환 환자에게는 이코사펜트에틸(Icosapent ethyl) 추가를 고려해야 합니다. 이는 REDUCE-IT 연구를 근거로, 고순도 에이코사펜타엔산(EPA)이 잔여 심혈관 위험을 유의하게 감소시켰기 때문입니다.

감별 포인트! ②번 메트포민(Metformin)은 당뇨병 진단 기준(당화혈색소 6.5% 이상 + 공복혈당 126 mg/dL 이상)을 충족하는 '당뇨병 전단계' 수준이므로, 생활 습관 교정이 우선이며 약물 투여는 시기상조입니다. ③번 페노피브레이트(Fenofibrate)는 중성지방을 낮추지만, 심혈관 사건 감소에 대한 근거가 이코사펜트에틸에 비해 부족합니다. ④번 에볼로쿠맙(Evolocumab, PCSK9 억제제)과 ⑤번 에제티미브(Ezetimibe)는 LDL-C를 추가로 낮추는 데 효과적이지만, 이 환자의 LDL-C는 이미 목표치에 근접했으므로 우선순위가 낮습니다.

핵심 알고리즘
스타틴 복용 중 잔여 심혈관 위험 관리
1. 최대 내약 용량 스타틴으로 LDL-C 조절 확인 (이 환자는 목표 도달)
2. 중성지방(TG) 150 mg/dL 이상 확인 → 이코사펜트에틸(고순도 EPA) 추가 고려
3. 생활 습관 교정 및 당뇨병 전단계 관리 병행

감별 진단 table
약물적응증 및 특징
이코사펜트에틸스타틴 + TG 150 이상 심혈관질환자에서 심혈관 사건 감소
페노피브레이트중증 고중성지방혈증(TG 500 이상)의 췌장염 예방. 심혈관 근거 약함
에제티미브LDL-C 추가 강하 목표 시 스타틴에 병용
PCSK9 억제제최대 스타틴+에제티미브로 LDL-C 목표 미도달 시

KMLE 족보 암기법
스타틴 복용 중에도 TG 높으면? "REDUCE-IT, 이코사펜트 잇!" (고순도 EPA로 잔여 위험을 줄인다!)

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 62세 남성, 3개월 전 급성 심근경색으로 관상동맥 스텐트 삽입술 시행. 현재 아스피린, 클로피도그렐, 고강도 스타틴, 베타 차단제, 안지오텐신전환효소억제제(ACEi) 복용 중. LDL-C 68 mg/dL, TG 178 mg/dL, HDL-C 35 mg/dL, 당화혈색소 6.8%.
진단적 접근: 심혈관질환 2차 예방을 위한 표준 치료는 잘 이루어지고 있으나, 이상지질혈증이 잔존하여 잔여 심혈관 위험(Residual cardiovascular risk)이 존재하는 상태입니다. 특히 중성지방 상승과 낮은 HDL-C는 인슐린 저항성 및 대사 증후군과 연관될 수 있습니다.
치료 계획: 스타틴 외에 이코사펜트에틸(1회 2g, 1일 2회 경구 투여) 추가를 권고합니다. 당뇨병 전단계에 대해서는 약물보다 적극적인 생활 습관 교정(식이, 운동)을 처방하고 추적 관찰합니다.
주의사항: 이코사펜트에틸은 심방세동 및 출혈 위험을 소폭 증가시킬 수 있으므로, 출혈 경향이나 항응고제 복용 환자에서는 주의해야 합니다.
레지던트 선배의 팁 "KMLE에서는 LDL-C 수치만 보지 말고, 중성지방 수치를 반드시 확인하세요. 스타틴을 최대로 쓰고 있는데 TG가 높다? 그러면 바로 REDUCE-IT 연구를 떠올리며 이코사펜트에틸을 찍으면 됩니다. 페노피브레이트는 TG가 500 이상으로 매우 높을 때 췌장염 예방 목적으로 주로 써요!"

핵심 개념

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