62세 남성이 3개월 전 급성 심근경색으로 관상동맥 스텐트 삽입술을 받은 후 외래에서 추적 관찰 중이다. 현… | 마이메르시 MyMerci
내분비
문제

62세 남성이 3개월 전 급성 심근경색으로 관상동맥 스텐트 삽입술을 받은 후 외래에서 추적 관찰 중이다. 현재 아스피린, 클로피도그렐, 아토르바스타틴 80 mg, 메토프롤롤, 라미프릴을 복용 중이다. 혈압 122/74 mmHg, 맥박 58회/분이다. 검사 결과는 다음과 같다. 추가로 고려할 약물은?

혈액: 총콜레스테롤 142 mg/dL, 중성지방 178 mg/dL, 고밀도지단백콜레스테롤 35 mg/dL
저밀도지단백콜레스테롤 68 mg/dL, AST 34 U/L, ALT 42 U/L
크레아틴키나제 186 U/L, 혈액요소질소/크레아티닌 18/0.9 mg/dL
당화혈색소 6.8%, 공복포도당 128 mg/dL
소변: 알부민/크레아티닌비 38 mg/g
해설
심근경색 후 고강도 스타틴으로 저밀도지단백콜레스테롤이 68 mg/dL로 잘 조절되고 있으나, 중성지방 178 mg/dL, 고밀도지단백콜레스테롤 35 mg/dL로 이상지질혈증이 잔존한다. REDUCE-IT 연구 결과에 따라 스타틴 복용 중 중성지방 150 mg/dL 이상인 심혈관질환 환자에서 이코사펜트에틸(고순도 EPA) 추가가 심혈관 사건 감소 효과를 보였다. 저밀도지단백콜레스테롤이 목표에 도달했으므로 에제티미브나 PCSK9억제제 추가는 우선순위가 낮다.

심화 해설

핵심 해설 이 환자는 3개월 전 급성 심근경색(Acute Myocardial Infarction)으로 스텐트 삽입술을 받은 후, 고강도 스타틴(아토르바스타틴 80mg)을 포함한 표준 2차 예방 약물을 복용 중입니다. 검사 결과 저밀도지단백콜레스테롤(LDL-C) 68 mg/dL로 비교적 잘 조절되고 있지만, 중성지방(TG) 178 mg/dL, 고밀도지단백콜레스테롤(HDL-C) 35 mg/dL로 이상지질혈증이 잔존합니다.

핵심! 스타틴을 최대 내약 용량으로 복용 중임에도 중성지방이 150 mg/dL 이상으로 높은 심혈관질환 환자에게는 이코사펜트에틸(Icosapent ethyl) 추가를 고려해야 합니다. 이는 REDUCE-IT 연구를 근거로, 고순도 에이코사펜타엔산(EPA)이 잔여 심혈관 위험을 유의하게 감소시켰기 때문입니다.

감별 포인트! ②번 메트포민(Metformin)은 당뇨병 진단 기준(당화혈색소 6.5% 이상 + 공복혈당 126 mg/dL 이상)을 충족하는 '당뇨병 전단계' 수준이므로, 생활 습관 교정이 우선이며 약물 투여는 시기상조입니다. ③번 페노피브레이트(Fenofibrate)는 중성지방을 낮추지만, 심혈관 사건 감소에 대한 근거가 이코사펜트에틸에 비해 부족합니다. ④번 에볼로쿠맙(Evolocumab, PCSK9 억제제)과 ⑤번 에제티미브(Ezetimibe)는 LDL-C를 추가로 낮추는 데 효과적이지만, 이 환자의 LDL-C는 이미 목표치에 근접했으므로 우선순위가 낮습니다.

핵심 알고리즘
스타틴 복용 중 잔여 심혈관 위험 관리
1. 최대 내약 용량 스타틴으로 LDL-C 조절 확인 (이 환자는 목표 도달)
2. 중성지방(TG) 150 mg/dL 이상 확인 → 이코사펜트에틸(고순도 EPA) 추가 고려
3. 생활 습관 교정 및 당뇨병 전단계 관리 병행

감별 진단 table
약물적응증 및 특징
이코사펜트에틸스타틴 + TG 150 이상 심혈관질환자에서 심혈관 사건 감소
페노피브레이트중증 고중성지방혈증(TG 500 이상)의 췌장염 예방. 심혈관 근거 약함
에제티미브LDL-C 추가 강하 목표 시 스타틴에 병용
PCSK9 억제제최대 스타틴+에제티미브로 LDL-C 목표 미도달 시

KMLE 족보 암기법
스타틴 복용 중에도 TG 높으면? "REDUCE-IT, 이코사펜트 잇!" (고순도 EPA로 잔여 위험을 줄인다!)

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 62세 남성, 3개월 전 급성 심근경색으로 관상동맥 스텐트 삽입술 시행. 현재 아스피린, 클로피도그렐, 고강도 스타틴, 베타 차단제, 안지오텐신전환효소억제제(ACEi) 복용 중. LDL-C 68 mg/dL, TG 178 mg/dL, HDL-C 35 mg/dL, 당화혈색소 6.8%.
진단적 접근: 심혈관질환 2차 예방을 위한 표준 치료는 잘 이루어지고 있으나, 이상지질혈증이 잔존하여 잔여 심혈관 위험(Residual cardiovascular risk)이 존재하는 상태입니다. 특히 중성지방 상승과 낮은 HDL-C는 인슐린 저항성 및 대사 증후군과 연관될 수 있습니다.
치료 계획: 스타틴 외에 이코사펜트에틸(1회 2g, 1일 2회 경구 투여) 추가를 권고합니다. 당뇨병 전단계에 대해서는 약물보다 적극적인 생활 습관 교정(식이, 운동)을 처방하고 추적 관찰합니다.
주의사항: 이코사펜트에틸은 심방세동 및 출혈 위험을 소폭 증가시킬 수 있으므로, 출혈 경향이나 항응고제 복용 환자에서는 주의해야 합니다.
레지던트 선배의 팁 "KMLE에서는 LDL-C 수치만 보지 말고, 중성지방 수치를 반드시 확인하세요. 스타틴을 최대로 쓰고 있는데 TG가 높다? 그러면 바로 REDUCE-IT 연구를 떠올리며 이코사펜트에틸을 찍으면 됩니다. 페노피브레이트는 TG가 500 이상으로 매우 높을 때 췌장염 예방 목적으로 주로 써요!"

핵심 개념

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