48세 남성이 건강검진에서 발견된 간기능 이상으로 내원하였다. 비만 외에 특이 병력은 없으며, 음주는 주 1회 소주 1병 정도이다. 혈압 136/88 mmHg, 체질량지수 29.8 kg/m², 허리둘레 102 cm이다. 검사 결과는 다음과 같다. 다음 단계로 시행할 검사는?

비만, 대사증후군 소견을 동반한 비알코올지방간질환 환자에서 간 섬유화 정도를 평가하는 것이 예후 결정에 중요하다. 섬유스캔은 비침습적으로 간 탄력도를 측정하여 섬유화 단계를 평가할 수 있는 1차 검사이다. FIB-4 지수나 NFS 점수와 함께 섬유화 위험도를 평가한다.

핵심 해설 이 환자는 비만(체질량지수 29.8 kg/m²), 허리둘레 증가, 이상지질혈증, 공복혈당 장애 등 대사증후군(Metabolic syndrome) 요소를 동반하고 있습니다. 음주력이 경미하고 바이러스 간염/자가면역 표지자가 모두 음성이므로 비알코올지방간질환(NAFLD, Non-alcoholic Fatty Liver Disease)의 전형적인 증례입니다.
핵심! NAFLD 환자에서 단순 지방증(Steatosis)과 지방간염(NASH, Non-alcoholic Steatohepatitis)을 감별하고, 간 섬유화(Fibrosis) 정도를 평가하는 것이 장기 예후(간경변, 간세포암종)를 결정하는 가장 중요한 단계입니다. 따라서 비침습적 간 섬유화 평가가 다음 단계로 시행할 최우선 검사입니다. 감별 포인트! 1. ①번 경구포도당부하검사(OGTT): 공복혈당 112 mg/dL는 공복혈당 장애(IFG)에 해당하지만, 지방간 환자에서 간 섬유화 평가보다 우선순위가 높지 않습니다. 당뇨병 확진이 시급한 상황이 아닙니다. 2. ③번 자기공명영상 기반 양성자밀도 지방분율(MRI-PDFF): 간 내 지방 침착 정도를 정량화하는 정밀 검사이지만, 섬유화 평가가 예후 측면에서 더 중요합니다. 1차 선별검사로 추천되지 않아요. 3. ④번 간 생검(Liver biopsy): NAFLD/NASH 감별 및 섬유화 단계 평가의 황금 표준(Gold standard)이지만, 침습적이므로 비침습적 평가(FibroScan, FIB-4 등)를 먼저 시행합니다. 고위험군에서 비침습적 검사로 판단이 어려울 때 고려합니다. 4. ⑤번 혈청 페리틴(Ferritin) 및 트랜스페린 포화도(Transferrin saturation): 유전성 혈색소침착증(Hereditary hemochromatosis) 감별을 위한 검사입니다. 이 환자는 대사증후군 특징이 뚜렷하여 혈색소침착증 가능성이 낮고, 간 효소 상승의 원인 감별에서 우선순위가 낮습니다. 핵심 알고리즘

단계	내용
1. 진단	대사증후군 동반 NAFLD 의심 (초음파상 지방간 + 대사 위험인자)
2. 위험도 층화	FIB-4 index / NFS (혈액 검사 기반) 계산 -> 고위험군 선별
3. 비침습적 섬유화 평가	섬유스캔(FibroScan)을 이용한 간 탄력도 측정(Transient Elastography)
4. 확진 (필요 시)	간 생검 (NASH 및 진행성 섬유화 의심 시)

KMLE 족보 암기법 NAFLD 환자 진료 3단계: "지방간 보이면 섬유화를 봐라!" 1단계: 원인 감별 (바이러스, 알코올, 약제 배제) -> 이 환자는 완료 2단계: 섬유화 위험도 평가 (FIB-4 계산 + FibroScan) 3단계: 생활습관 교정 (체중 7~10% 감량 권고) 최신 가이드라인 변화 대한간학회 및 AASLD 가이드라인 모두 대사이상 관련 지방간질환(MASLD, 구 NAFLD) 환자에서 초기 섬유화 위험도 평가를 강력히 권고합니다. FIB-4 index가 1.3 이상이면 FibroScan을 시행하여 간 경직도(Liver stiffness measurement, LSM)를 측정하는 것이 표준 진료 알고리즘입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 48세 남성, BMI 29.8 kg/m², 허리둘레 102 cm, AST 68/ALT 92, 복부초음파에서 중등도-중증 지방간 소견. 대사증후군(복부비만, 고중성지방혈증, 저HDL, 공복혈당 장애, 고혈압 전단계)에 합당합니다.
진단적 접근: 1. 혈액 검사로 FIB-4 index 또는 NFS (NAFLD Fibrosis Score) 계산: Fib-4 = (연령 × AST) / (혈소판 × √ALT) 2. FIB-4가 1.3 미만이면 저위험군, 1.3~2.67이면 중간위험군, 2.67 초과면 고위험군 3. 중간-고위험군은 VCTE (Vibration-Controlled Transient Elastography, FibroScan) 시행 4. LSM 값이 8 kPa 미만이면 유의한 섬유화 가능성 낮음, 8~12 kPa은 중등도 섬유화, 12 kPa 초과는 진행성 섬유화/간경변 의심 치료 계획: - 생활습관 중재: 저탄수화물/지중해식 식단, 주 150분 이상 유산소 운동, 체중 7~10% 감량 (1차 치료) - 대사증후군 관리: 이상지질혈증(스타틴 고려), 고혈압, 당뇨병 전단계 적극 관리 - 비타민 E: NASH 환자에서 조직학적 개선 효과 (비당뇨병 환자에서 고려) - 추적 관찰: 6개월~1년 간격 간기능 및 섬유화 지표 재평가 레지던트 선배의 팁 "초음파에서 지방간 보인다고 무조건 간 생검부터 생각하면 안 됩니다! 대사증후군 환자에서 간수치가 살짝 오르면 가장 먼저 FIB-4 계산기 돌려보고, 중간-고위험군이면 FibroScan 예약하세요. LSM이 12 kPa 넘으면 그때 간 생검을 고려하는 거예요. '비침습적 -> 침습적' 단계적 접근을 반드시 기억하세요!"