48세 남성이 당뇨병 약물 조절을 위해 내원하였다. 3년 전 제2형 당뇨병 진단 후 메트포민 1,000 mg 1일 2회와 글리메피리드 4 mg 1일 1회 복용 중이다. 최근 2주 사이 아침 공복에 손 떨림과 식은땀이 자주 발생하였고, 자가혈당측정 결과 공복 혈당이 55~65 mg/dL로 낮았다. 혈압 125/80 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡수 16회/분, 체온 36.5℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 약물 조절은?

환자는 설포닐우레아인 글리메피리드에 의한 약물 유발 저혈당이 발생하였다. 당화혈색소 6.4%로 비교적 양호한 혈당 조절 상태에서 공복 저혈당이 반복되므로 저혈당 위험이 높은 설포닐우레아를 중단하는 것이 적절하다. 메트포민은 저혈당 위험이 낮고 신기능이 정상이므로 유지할 수 있다. C펩타이드 상승은 설포닐우레아에 의한 내인성 인슐린 분비 자극을 반영한다.

KMLE 핵심 해설 환자는 제2형 당뇨병으로 메트포민(Metformin)과 글리메피리드(Glimepiride, 설포닐우레아 계열)를 복용 중이며, 최근 반복적인 공복 저혈당 증상(손 떨림, 식은땀)과 낮은 공복 혈당(55~65 mg/dL)을 보입니다. 당화혈색소(HbA1c)는 6.4%로 비교적 양호한 조절 상태입니다. 핵심! 설포닐우레아(Sulfonylurea)는 췌장 베타세포를 직접 자극하여 인슐린 분비를 촉진하는 약물입니다. 따라서 식사 여부와 관계없이 지속적인 인슐린 분비를 유발하여, 특히 투여 후 식사를 거르거나 야간/공복 시간대에 심각한 저혈당을 일으킬 수 있습니다. C펩타이드 수치가 4.8 ng/mL(참고치 0.8~3.5)로 상승한 것은 설포닐우레아에 의해 내인성 인슐린 분비가 과도하게 자극되고 있음을 반영합니다. 반면 메트포민(Metformin)은 간에서 포도당신생합성을 억제하고 말초 인슐린 저항성을 개선하는 기전으로, 그 자체로는 저혈당을 유발하지 않습니다. 환자의 추정 사구체여과율(eGFR)이 95 mL/min/1.73 m²로 정상이므로 메트포민 유지에 금기 사항은 없습니다. 따라서 저혈당의 원인 약물인 글리메피리드를 중단하고 메트포민을 유지하는 것이 가장 적절한 약물 조절입니다. 감별 포인트! ①번: 메트포민을 중단하는 것은 부적절합니다. 메트포민은 저혈당 위험이 거의 없으며, 주된 부작용은 위장 장애와 드물게 젖산산증(Lactic acidosis)입니다. ②번: 글리메피리드 용량 증량은 저혈당을 더욱 악화시킬 수 있는 위험한 선택입니다. ④번: 모든 약제를 중단하는 것은 과도한 대응입니다. 저혈당 위험이 없고 혈당 강하 효과가 우수한 메트포민까지 중단할 근거가 없습니다. ⑤번: 인슐린 추가는 더욱 심각한 저혈당 위험과 체중 증가를 초래할 수 있으며, 현재 당화혈색소 수치와 저혈당 상황을 고려할 때 적절하지 않습니다. 핵심 알고리즘

단계	조치	근거
1. 저혈당 원인 평가	자가혈당 기록 검토 & C펩타이드 측정	공복 저혈당 + 고C펩타이드혈증 → 설포닐우레아 유발 가능성 시사
2. 약물 조절	글리메피리드 중단 + 메트포민 유지	저혈당 유발 약제 제거, 안전한 약제 유지
3. 재평가	혈당 모니터링 & 당화혈색소 추적	메트포민 단독으로 조절되지 않으면 SGLT-2i, DPP-4i 등 저혈당 위험 낮은 약제 추가 고려

약물 포인트

약물	기전	저혈당 위험	주요 부작용/금기
메트포민(Metformin)	간 포도당신생합성 억제, 말초 인슐린 저항성 개선	매우 낮음	위장 장애, 젖산산증(eGFR 30 미만 금기)
글리메피리드(Glimepiride)	베타세포 ATP-민감성 K⁺ 통로 차단 → 인슐린 분비 촉진	높음(특히 공복 시)	저혈당, 체중 증가, 심혈관계 안전성 논란
DPP-4 억제제	인크레틴 분해 억제 → 포도당 의존적 인슐린 분비	낮음	비인두염, 드물게 관절통
SGLT-2 억제제	신장 포도당 재흡수 억제 → 요당 배출	낮음	요로감염, 탈수, 드물게 정상혈당 DKA

KMLE 족보 암기법 “설포닐우레아 저혈당, 공복에 더 위험! C펩타이드 높으면 내인성 분비 과자극 → 끊고 메트포민 유지!” 최신 가이드라인 변화 최근 당뇨병 치료 가이드라인에서는 저혈당 위험과 심혈관계 영향을 고려하여, 설포닐우레아보다 SGLT-2 억제제나 GLP-1 수용체 작용제를 우선 고려하는 경향이 강화되고 있습니다. 특히 이미 저혈당이 발생한 환자에서는 설포닐우레아의 사용을 적극적으로 중단해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 48세 남성, 3년 전 제2형 당뇨병 진단. 메트포민 1,000mg BID + 글리메피리드 4mg QD 복용 중. 2주 전부터 아침 공복에 손 떨림, 식은땀 발생. 자가혈당 55~65 mg/dL. 활력징후 안정적. C펩타이드 4.8 ng/mL(상승), eGFR 95 mL/min/1.73 m²(정상), HbA1c 6.4%. 진단적 접근: 약물 유발 저혈당이 의심될 때는 자가혈당 기록과 C펩타이드 측정이 중요합니다. C펩타이드가 높다면 내인성 인슐린 과분비 상태로, 인슐린종(Insulinoma)보다 설포닐우레아에 의한 약물 부작용을 더욱 시사합니다. 치료 계획: 글리메피리드 즉시 중단. 메트포민은 유지하며, 식사 및 운동 요법을 재교육합니다. 이후 혈당이 상승하면 DPP-4 억제제나 SGLT-2 억제제 등 저혈당 위험이 낮은 약제를 추가합니다. 주의사항: 글리메피리드 중단 후에도 일정 기간 저혈당이 재발할 수 있으므로, 환자에게 저혈당 증상과 대처법(속효성 당질 섭취)을 반드시 교육해야 합니다. 또한, 메트포민 복용 중 요오드 조영제를 사용하는 검사를 시행할 경우 일시적으로 중단해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 “설포닐우레아 복용 환자가 ‘아침에 식은땀 나고 손이 떨려요’라고 하면 무조건 약물 저혈당을 의심하세요. 공복 저혈당의 가장 흔한 원인은 인슐린종이 아니라 설포닐우레아라는 점, 꼭 기억하세요!”