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저혈당에 맞는 증상이 있어야 한다.
그때 잰 혈장포도당이 낮아야 한다.
포도당을 주었을 때 증상이 없어져야 한다.
이 세 가지가 모두 맞아야 저혈당으로 다룬다.
그래서 우연히 낮게 나온 수치 하나만으로 진단하지 않는다.
자율신경 증상은 떨림, 두근거림, 식은땀, 불안, 배고픔이다.
신경당결핍 증상은 집중력 저하, 혼동, 이상행동, 경련, 의식 소실이다.
보통 자율신경 증상이 먼저 나타나 경고 역할을 한다.
저혈당이 반복되면 이 경고가 사라지는데 이것을 무감지 저혈당이라 한다.
경고 없이 바로 의식이 떨어지므로 위험하다.
몇 주 동안 저혈당을 철저히 피하면 경고 증상이 다시 돌아온다.
📌 실전 체크 포인트!
Insulin이나 sulfonylurea 용량이 과하거나 식사를 거른 경우가 대부분이다.
운동량이 갑자기 늘거나 음주를 한 경우도 흔하다.
알코올은 간의 당신생을 억제해 공복에 저혈당을 만든다.
신부전이 생기면 insulin과 sulfonylurea의 제거가 느려져 저혈당이 반복된다.
그래서 신기능이 나빠진 환자는 약을 줄이는 것이 먼저다.
의식이 있으면 속효성 탄수화물 15~20g을 먹인다.
15분 뒤 다시 재고 회복되지 않으면 반복한다.
회복되면 다음 식사까지 시간이 남았을 때 복합 탄수화물을 더 먹인다.
의식이 없으면 50퍼센트 포도당 용액을 정맥으로 준다.
정맥로가 없으면 glucagon을 근육이나 피하로 준다.
Sulfonylurea에 의한 저혈당은 작용시간이 길어 회복 뒤에도 재발하므로 입원해 관찰한다.
아침 공복혈당이 높을 때 원인이 반대인 두 가지가 있다.
새벽 현상은 새벽에 GH와 cortisol이 오르면서 혈당이 올라가는 정상 생리의 과장이다.
Somogyi 현상은 야간에 저혈당이 생긴 뒤 반동성으로 혈당이 튀어 오른 것이다.
두 가지를 가르려면 새벽 3시 혈당을 재면 된다.
새벽 3시 혈당이 낮으면 Somogyi이므로 저녁 insulin을 줄인다.
새벽 3시 혈당이 정상이거나 높으면 새벽 현상이므로 기저 insulin을 늘리거나 시간을 조정한다.
처치 방향이 정반대이므로 확인 없이 용량을 올리지 않는다.
📌 실전 체크 포인트!
공복 저혈당은 기질적 원인을 시사한다.
식후 저혈당은 대개 기능적이며 위 수술 병력과 관련된다.
이 구분이 첫 갈림길이다.
저혈당이 있는 그 시점에 채혈해야 해석할 수 있다.
Insulin, C-peptide, proinsulin, beta-hydroxybutyrate, sulfonylurea 선별검사를 함께 낸다.
| 원인 | Insulin | C-peptide | 기타 |
|---|---|---|---|
| Insulinoma | 높음 | 높음 | sulfonylurea 음성 |
| Sulfonylurea 복용 | 높음 | 높음 | sulfonylurea 양성 |
| 외인성 insulin 투여 | 매우 높음 | 억제됨 | 인위적 저혈당 |
| Insulin 비의존 | 낮음 | 낮음 | 간부전·부신부전·패혈증 |
Insulin이 높은데 C-peptide가 억제되어 있으면 밖에서 들어온 insulin이다.
Insulin과 C-peptide가 함께 높으면 몸에서 만든 것이므로 insulinoma와 sulfonylurea를 가른다.
그래서 sulfonylurea 선별검사가 반드시 함께 들어간다.
72시간 금식검사로 저혈당을 유발해 확인한다.
확인되면 췌장 CT나 MRI, 내시경 초음파로 위치를 찾는다.
치료는 수술적 절제다.
MEN 1과 동반되는지 확인하기 위해 혈청 칼슘과 PRL을 함께 본다.
Insulin 자가면역 증후군은 insulin에 대한 자가항체가 생겨 식후 몇 시간 뒤 저혈당을 만든다.
항체가 붙잡고 있던 insulin이 한꺼번에 풀리기 때문이다.
Insulin과 C-peptide가 모두 매우 높게 나오는 것이 특징이다.
비섬세포종양은 IGF-2 유사물질을 분비해 저혈당을 만든다.
이때는 insulin과 C-peptide가 모두 억제되어 있다.
중증 간부전, 부신기능부전, 패혈증, 영양실조도 원인이 된다.
위 우회술이나 소매절제술 뒤에 식후 1~3시간에 저혈당이 반복된다.
음식이 빠르게 소장으로 내려가 incretin과 insulin이 과도하게 분비되기 때문이다.
덤핑 증후군의 후기 형태에 해당한다.
치료는 식사 조절이 먼저다.
단순당을 줄이고 소량씩 자주 먹으며 식사에 단백질과 지방을 함께 넣는다.
식사 조절로 부족하면 alpha-glucosidase 억제제를 더한다.
📌 실전 체크 포인트!
중증 저혈당을 겪은 환자는 HbA1c 목표를 완화한다.
고령, 진행된 합병증, 단독 거주, 인지장애가 있으면 더 느슨하게 잡는다.
엄격한 조절로 얻는 이득보다 저혈당의 해가 크기 때문이다.
Sulfonylurea를 저혈당이 적은 약제로 바꾸는 것을 고려한다.
DPP-4 억제제, GLP-1 수용체 작용제, SGLT2 억제제는 단독으로 저혈당을 거의 일으키지 않는다.
기저 insulin은 작용이 평탄한 제제로 바꾸면 야간 저혈당이 준다.
연속혈당측정은 무감지 저혈당과 야간 저혈당을 찾아내는 데 특히 유용하다.
환자와 보호자에게 증상과 대처법을 함께 교육한다.
중증 저혈당 위험이 높으면 glucagon을 처방하고 사용법을 보호자에게 가르친다.
운전 전에 혈당을 확인하도록 안내한다.
음주 시에는 반드시 음식과 함께 먹도록 교육한다.
금식과 검사로 식사가 불규칙해진다.
신기능과 간기능이 갑자기 나빠져 약이 축적된다.
스테로이드를 줄이거나 끊으면 인슐린 요구량이 급감한다.
패혈증에서는 당신생이 억제되어 저혈당이 온다.
Insulin 주입 중 저혈당이 생기면 주입을 멈추고 포도당을 준다.
원인을 교정한 뒤 낮은 용량으로 다시 시작한다.
중환자에서 목표 혈당을 지나치게 낮게 잡지 않는다.
의료인이나 그 가족, 당뇨병 환자의 보호자에게서 설명되지 않는 저혈당이 반복되면 고려한다.
Insulin이 매우 높은데 C-peptide가 억제되어 있으면 외인성 insulin 투여를 시사한다.
Sulfonylurea를 몰래 복용한 경우에는 C-peptide가 함께 높으므로 약물 선별검사로 가른다.
비난하지 않고 정신건강의학과 협진으로 연결하는 것이 원칙이다.
📌 실전 체크 포인트!
저혈당을 만나면 세 가지를 순서대로 묻는다.
첫째, 당뇨병 치료를 받고 있는가.
받고 있다면 약제와 용량, 식사, 운동, 음주, 신기능을 확인하고 조정한다.
둘째, 공복인가 식후인가.
공복이면 기질적 원인을, 식후면 위 수술 병력과 기능적 원인을 먼저 본다.
셋째, 저혈당 시점의 insulin과 C-peptide가 어떤 조합인가.
이 세 질문만으로도 대부분의 증례가 정리된다.
답이 나오지 않으면 약물 선별검사를 빠뜨리지 않았는지 되짚는다.
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