42세 여성이 아침에 일어나면 온몸에 힘이 없고 식은땀이 나며, 식사를 하면 증상이 좋아진다고 호소한다. 1개월 전부터 증상이 반복되었고, 최근 2주 사이 체중이 3 kg 증가하였다. 다른 약물 복용력은 없다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡수 16회/분, 체온 36.8℃이다. 공복 혈당은 48 mg/dL였다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

환자는 공복 저혈당과 함께 고인슐린혈증, C펩타이드 상승, 프로인슐린 상승 소견을 보이며, CT에서 췌장 종괴가 확인되었다. 이는 인슐린종의 전형적인 소견으로, 내인성 인슐린 과다 분비에 의해 공복 저혈당이 발생한다. 인슐린 자가면역 증후군은 인슐린 항체가 양성이고 외인성 인슐린 투여력이 없어야 하며, 반응성 저혈당은 식후에 발생한다.

핵심 해설
환자는 공복 저혈당(48 mg/dL)과 동시에 고인슐린혈증(22 μIU/mL), C-펩타이드 상승(5.6 ng/mL), 프로인슐린 상승(45 pmol/L)을 보입니다. 이는 내인성 인슐린 과잉 분비를 의미하며, 특히 공복 시 저혈당이 발생하고 식사로 호전되는 전형적인 인슐린종(Insulinoma)의 임상 양상입니다. CT에서 췌장 종괴가 확인된 것이 결정적 단서입니다.

핵심! 공복 저혈당의 감별에서 인슐린, C-펩타이드, 프로인슐린의 3가지가 모두 상승한 경우는 내인성 과인슐린증, 그중에서도 인슐린종을 가장 먼저 의심해야 합니다. C-펩타이드는 내인성 인슐린 분비를 반영하므로, 외인성 인슐린 투여 시에는 억제됩니다. 프로인슐린 상승은 종양성 분비를 시사합니다.

감별 포인트! ④번 인슐린 자가면역 증후군(Insulin Autoimmune Syndrome)은 인슐린 항체가 양성이고 외인성 인슐린 투여력이 없어야 하며, 주로 식후 저혈당을 유발합니다. ⑤번 반응성 저혈당(Reactive Hypoglycemia)은 식후 2~4시간에 발생하는 것이 특징이므로 공복 저혈당을 보인 본 증례와 맞지 않습니다. ①번 부신기능부전(Adrenal Insufficiency)은 저혈당을 유발할 수 있지만, 인슐린과 C-펩타이드는 낮고 피로감, 체중 감소, 저나트륨혈증 등이 동반됩니다.

핵심 알고리즘
공복 저혈당(Fasting Hypoglycemia)의 진단 접근
1. 저혈당 확인: 공복 혈당 < 55 mg/dL
2. Whipple's Triad(휘플 3대 징후) 확인: 저혈당 증상 + 저혈당 측정 + 포도당 투여로 증상 호전
3. 혈액 검사: 인슐린, C-펩타이드, 프로인슐린, 설포닐우레아 선별, 인슐린 항체
→ 인슐린 ↑ + C-펩타이드 ↑ + 프로인슐린 ↑ = 인슐린종 의심 → 영상 검사(CT, MRI, 내시경 초음파)
→ 인슐린 ↑ + C-펩타이드 ↓ = 외인성 인슐린 투여
→ 인슐린 ↑ + C-펩타이드 ↑ + 설포닐우레아 양성 = 설포닐우레아 유발 저혈당

감별 진단 table

질환	인슐린	C-펩타이드	프로인슐린	인슐린 항체	특징
인슐린종	↑↑	↑	↑	음성	공복 저혈당, 체중 증가
외인성 인슐린	↑↑	↓/정상	↓	음성	당뇨병 환자, 투여력
설포닐우레아	↑	↑	정상	음성	약물 선별 검사 양성
자가면역 증후군	↑↑	↑	정상	양성	식후 저혈당이 흔함

약물 포인트
Diazoxide(디아족사이드): 인슐린종의 저혈당 조절에 사용하는 1차 약제로, 췌장 베타세포의 ATP-sensitive K+ 채널을 열어 인슐린 분비를 억제합니다. 수술이 불가능하거나 수술 전 저혈당 조절 목적으로 사용합니다.

KMLE 족보 암기법
“공복 인슐린 ↑ + C-펩 ↑ + 프로인슐린 ↑ = 인슐린종!” 공복에 저혈당인데 인슐린이 높다? 췌장에 종양이 있어서 인슐린을 계속 만들어내는 인슐린종을 가장 먼저 생각하세요. 체중 증가도 중요한 힌트입니다.

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례
42세 여성이 1개월 전부터 아침에 일어나면 전신 무력감과 식은땀이 반복되었고, 식사를 하면 증상이 호전되었습니다. 최근 2주 사이 체중이 3 kg 증가했습니다. 활력징후는 안정적이며, 공복 혈당 48 mg/dL로 저혈당이 확인되었습니다. 혈액 검사에서 인슐린 22 μIU/mL(참고치 2~10), C-펩타이드 5.6 ng/mL(참고치 0.8~3.5), 프로인슐린 45 pmol/L(참고치 상한 초과)로 상승했습니다. 복부 CT에서 췌장 미부에 1.2 cm 크기의 과혈관성 종괴가 발견되었습니다.

진단적 접근
1. Whipple's Triad 확인: 저혈당 증상(전신 무력감, 식은땀) + 저혈당 측정(48 mg/dL) + 포도당 섭취로 증상 호전 → 충족
2. 72시간 금식 검사(Fasting test): 감독 하 금식 중 저혈당 발생과 동시에 부적절하게 상승된 인슐린, C-펩타이드, 프로인슐린 확인
3. 영상 검사: 복부 CT, MRI, 내시경 초음파(EUS)로 종양 위치 및 크기 확인. 대부분 1~2 cm 크기의 작은 종양입니다.

치료 계획
1. 수술적 절제: 인슐린종의 완치적 치료법입니다. 종양 핵출술(Enucleation) 또는 췌장 부분 절제술을 시행합니다. 대부분 단발성이고 양성이라 수술 후 완치율이 높습니다.
2. 수술 전 저혈당 관리: Diazoxide(디아족사이드) 투여, 소량의 빈번한 식사, 지속적 포도당 주입이 필요할 수 있습니다.
3. 수술이 불가능한 경우: 디아족사이드, 소마토스타틴 유사체(Octreotide, 옥트레오타이드), mTOR 억제제(Everolimus, 에베롤리무스) 등을 사용합니다.

주의사항
악성 인슐린종은 약 10% 미만으로 드물지만, 간 전이 여부를 반드시 확인해야 합니다. MEN1(다발성 내분비 선종증 1형)과 연관될 수 있으므로 칼슘, 부갑상선 호르몬, 프로락틴 검사가 필요합니다.

레지던트 선배의 팁
“공복 저혈당 문제에서 인슐린이 높으면 내인성 원인(인슐린종, 설포닐우레아, 자가면역)을 의심해야 해요. C-펩타이드가 동시에 높으면 외인성 인슐린은 제외되죠. 여기에 프로인슐린까지 높으면 인슐린종의 가능성이 매우 높아집니다. Whipple's Triad의 세 가지 요소를 항상 확인하는 습관을 들이세요!”