60세 여성이 1년 전부터 점차 체중이 증가하고 추위를 많이 타며 쉽게 피로해진다고 호소하며 내원하였다. 혈압 105/65 mmHg, 맥박 54회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.2°C이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 교정해야 할 검사 이상은?

갑상선자극호르몬이 28 mIU/L로 현저히 상승하고 유리 T4가 감소한 현성 갑상선기능저하증 상태이며, 이로 인한 이차성 고콜레스테롤혈증이 발생한 경우이다. 갑상선호르몬 보충으로 원인 질환을 먼저 교정하면 지질 이상도 호전된다.

핵심 해설 60세 여성이 체중 증가, 추위 불내성, 피로감을 호소하며 맥박이 분당 54회로 서맥(Bradycardia)을 보입니다. 혈액 검사에서 갑상선자극호르몬(TSH)이 28 mIU/L로 상승하고 유리 T4(Free T4)는 0.5 ng/dL로 감소한 현성 갑상선기능저하증(Overt Hypothyroidism)입니다. 또한 총콜레스테롤과 저밀도지단백 콜레스테롤(LDL-C)이 현저히 높은데, 이는 갑상선기능저하증에 의해 간에서 LDL 수용체 발현이 감소하여 발생한 이차성 고콜레스테롤혈증(Secondary Hypercholesterolemia)입니다. 핵심! 원인 질환인 갑상선기능저하증을 먼저 교정해야 지질 대사 이상도 호전됩니다. 감별 포인트! ①번 피브레이트(Fibrate)는 주로 중성지방(TG)이 500 mg/dL 이상으로 매우 높아 급성 췌장염 위험이 있을 때 우선 고려합니다. ④번 고용량 스타틴(Statin)이나 ⑤번 스타틴-에제티미브 병합 요법은 원발성 고콜레스테롤혈증 치료의 기본이지만, 이차성 원인이 명확할 때는 원인 교정이 가장 먼저입니다. ③번 식이 조절과 운동은 보조 요법이며, 갑상선기능저하증 상태에서는 기초 대사율이 떨어져 있어 체중 감량 효과가 제한적입니다. 치료 원칙은 레보티록신(Levothyroxine)으로 갑상선 기능을 먼저 정상화하고, 이후에도 지질 이상이 지속될 경우 지질 강하제를 추가하는 것입니다. 핵심 알고리즘

단계	조치
1. 원인 감별	TSH/Free T4 측정 → 이차성 고지혈증 원인(갑상선기능저하증) 확인
2. 초기 치료	레보티록신 투여로 갑상선 기능 정상화 (TSH 정상 범위 도달까지 6~8주 간격으로 용량 조절)
3. 재평가	갑상선 기능 정상화 후 3~6개월 뒤 지질 검사 재시행
4. 추가 치료	지질 이상 지속 시 ASCVD 위험도에 따라 스타틴 등 지질 강하제 고려

약물 포인트 레보티록신(Levothyroxine, T4)
- 기전: 체내에서 T3로 전환되어 갑상선호르몬 부족을 보충함
- 용량: 1.6 mcg/kg/day로 시작, 노인/관상동맥질환자는 12.5~25 mcg/day로 저용량 시작
- 주의: 복용 30~60분 전 공복에 물과 함께 복용, 칼슘제/철분제와 4시간 이상 간격
- 목표: TSH 정상 범위(0.5~5.0 mIU/L) 유지, 임상 증상 호전까지 보통 2~4주 소요 KMLE 족보 암기법 "갑저지고(甲低脂高): 갑상선 기능이 떨어지면 콜레스테롤이 높아진다!" — 기초 대사율 저하 + LDL 수용체 발현 감소 때문.
"원인 교정이 먼저다!" — 이차성 고혈압, 이차성 골다공증, 이차성 고지혈증 모두 공통된 원칙. 감별 진단 table

질환	TSH	Free T4	콜레스테롤	특징
현성 갑상선기능저하증	↑ (보통 >10)	↓	↑↑	체중 증가, 서맥, 추위 불내성
무증상 갑상선기능저하증	↑ (4.5~10)	정상	↑ 또는 정상	대부분 무증상, TSH 10 이상이면 치료 고려
원발성 고콜레스테롤혈증	정상	정상	↑	갑상선 증상 없음, LDL-C 중심 상승

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 60세 여성, 1년간 서서히 진행된 체중 증가(5 kg), 추위를 심하게 탐, 전신 피로감, 변비. 신체 검진에서 안면 부종, 피부 건조, 건 반사 이완기 지연. 혈압 105/65 mmHg, 맥박 54회/분(서맥). 갑상선은 미만성으로 커져 있지 않음. 검사 결과 TSH 28 mIU/L, Free T4 0.5 ng/dL, LDL-C 230 mg/dL. 진단적 접근: TSH 상승 + Free T4 감소 → 현성 원발성 갑상선기능저하증 확진. 항갑상선 과산화효소 항체(anti-TPO Ab) 검사로 하시모토 갑상선염(Hashimoto's Thyroiditis) 감별. 지질 검사는 이차성 원인 평가 목적으로 해석. 치료 계획: 레보티록신(Levothyroxine) 25~50 mcg/day로 시작(고령 및 서맥 고려), 6~8주 후 TSH 재측정하여 용량 조절. 갑상선 기능 정상화 3~6개월 후 지질 검사 재평가. 주의사항: 기저 관상동맥질환이 의심되는 경우 급격한 갑상선호르몬 보충은 협심증/심근경색을 유발할 수 있어 저용량으로 천천히 증량해야 함. 갑상선기능저하증이 교정되면 경구용 항응고제, 디곡신 등 병용 약물 용량 조절 필요. 레지던트 선배의 팁 "이 문제에서 콜레스테롤 수치가 무려 310 mg/dL나 되니까 스타틴부터 떠올릴 수 있지만, TSH 28은 매우 심각한 갑상선기능저하증이에요. 이런 환자에게 스타틴만 주면 횡문근융해증 위험도 증가하고 원인은 그대로 남아요. KMLE에서 '가장 먼저 교정'하라고 하면 반드시 원인 질환을 찾으세요! 이차성 고지혈증 원인으로 갑상선기능저하증, 신증후군, 당뇨병, 간질환, 약물(이뇨제, 경구피임약 등)을 꼭 기억하세요!"