52세 남성이 아침 식사 전 어지럼증과 식은땀을 주소로 내원하였다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 62회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5°C이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

저혈당 상태에서 인슐린과 C-펩타이드가 모두 상승한 것은 내인성 인슐린 과다를 의미하며, 설포닐요소제 선별검사 양성으로 약물 유발 저혈당을 확진할 수 있다. 인슐린종은 설포닐요소제 검사가 음성이다.

핵심 해설 이 환자는 공복 저혈당(혈장 포도당 48 mg/dL) 상태에서 부적절하게 억제되지 않은 내인성 고인슐린혈증(인슐린 18 μIU/mL, C-펩타이드 3.5 ng/mL)을 보입니다. 여기에 혈청 설포닐요소제 선별검사 양성이 결정적 단서입니다.

감별 포인트! 내인성 고인슐린혈증을 일으키는 대표적 원인은 인슐린종(Insulinoma)과 설포닐요소제(Sulfonylurea) 같은 인슐린 분비 촉진제 복용입니다. 두 경우 모두 혈중 인슐린과 C-펩타이드가 상승하지만, 설포닐요소제 선별검사에서 양성이 나오면 약물 유발 저혈당으로 확진할 수 있습니다. 인슐린종은 이 검사에서 음성입니다. 외인성 인슐린 주사와 달리 C-펩타이드가 상승한 것도 경구용 혈당강하제에 의한 내인성 인슐린 과다 분비를 뒷받침합니다.

오답 분석
감별 포인트! ③번 인슐린종은 설포닐요소제 선별검사가 음성이고, 장기간 공복 후에도 저혈당과 고인슐린혈증이 지속되는 것이 특징입니다. ②번 부신기능부전은 저혈당을 유발할 수 있지만, 인슐린과 C-펩타이드 상승을 동반하지 않습니다. ④번 자가면역 저혈당은 인슐린 자가항체로 인해 발생하며, C-펩타이드는 정상이거나 오히려 감소할 수 있습니다. ⑤번 반응성 저혈당은 식후 2~4시간에 발생하는 것이 전형적이며, 이 환자처럼 공복 시에 발생하지 않습니다.

핵심 알고리즘 공복 저혈당 감별 진단
1. 혈장 포도당 < 55 mg/dL + 저혈당 증상 확인
2. 인슐린, C-펩타이드 측정
 - 인슐린 높음 + C-펩타이드 높음 → 내인성 인슐린 과다
  → 설포닐요소제 선별검사
   - 양성: 약물 유발 저혈당 (설포닐요소제)
   - 음성: 인슐린종 의심 (72시간 공복 검사, 영상 검사)
 - 인슐린 높음 + C-펩타이드 낮음 → 외인성 인슐린 주사 의심

약물 포인트 설포닐요소제(Sulfonylurea): 췌장 베타세포의 ATP-민감성 칼륨 통로를 차단하여 인슐린 분비를 촉진합니다. 대표 약물로 glibenclamide, glimepiride 등이 있으며, 특히 신기능 저하 환자나 식사를 거른 노인에서 심각한 저혈당을 유발할 수 있습니다. 약물 유발 저혈당이 확인되면 즉시 약물 중단 및 포도당 공급이 필요합니다.

KMLE 족보 암기법 "공복에 인슐린+씨펩 높고 설포 양성이면 설포 저혈당, 설포 음성이면 인슐린종"
C-펩타이드가 높다는 것은 내인성 인슐린 분비가 증가했다는 증거이며, 설포닐요소제 검사가 양성/음성을 가르는 핵심 분기점임을 기억하세요.

임상 사례 분석 (Case Study) 52세 남성이 아침 식사 전에 어지럼증과 식은땀을 호소하며 내원했습니다. 활력징후는 비교적 안정적이나, 혈장 포도당이 48 mg/dL로 저혈당 상태입니다. 혈액 검사에서 인슐린과 C-펩타이드가 동시에 상승되어 있어 내인성 인슐린 과다 분비 상태임을 알 수 있습니다. 설포닐요소제 선별검사에서 양성이 확인되어 약물 유발 저혈당으로 진단되었습니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 공복 저혈당 환자에서는 Whipple's triad (저혈당 증상, 낮은 혈당, 포도당 투여 후 증상 소실)를 확인한 후, 인슐린과 C-펩타이드, 설포닐요소제 검사를 통해 내인성/외인성 원인을 감별하는 것이 가장 중요합니다.

치료 계획 (Management Plan) 설포닐요소제 유발 저혈당이 확인되면 해당 약물을 즉시 중단해야 합니다. 중증 저혈당 시에는 50% 포도당 용액 정맥 주사로 빠르게 교정하고, 의식이 있는 경증 환자에게는 경구로 포도당이나 주스를 섭취하게 합니다. 약물 반감기가 길어 저혈당이 재발할 수 있으므로 충분한 기간 동안 경과 관찰이 필요합니다. 이후 당뇨병 치료는 다른 계열 약물(예: metformin, DPP-4 억제제 등)로 전환하는 것을 고려합니다.

레지던트 선배의 팁 "이 문제에서 가장 중요한 함정은 인슐린종입니다. 인슐린과 C-펩타이드가 모두 높다고 무조건 인슐린종으로 생각하면 안 됩니다. KMLE에서는 내인성 고인슐린혈증을 보일 때 반드시 설포닐요소제 선별검사 결과를 확인하라는 신호로 받아들여야 해요. 현실 임상에서도 노인 당뇨병 환자가 저혈당으로 오면 약물 복용력을 가장 먼저 확인하듯이 말이죠."