8세 여아가 1주일째 지속되는 발열과 점점 심해지는 마른기침으로 소아청소년과 외래에 내원하였다. 3일 전부터 양쪽 귀가 아프다고 호소한다. 신체검진에서 체온 38.5도, 양측 고막이 발적되고 팽대되어 있으며, 청진상 흡기 시 악설음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

학령기 아동에서 발열, 마른기침, 고막염 동반, 양측성 간질성 폐렴 소견, 한랭응집소 상승, 객담 PCR 양성은 마이코플라즈마 폐렴의 전형적 특징이다. 고막염은 마이코플라즈마 감염의 흔한 폐외 동반 증상이다. 폐렴구균은 대엽성 폐렴을, 결핵은 상엽 침범과 공동 형성이 특징적이다.

핵심 해설 이 환자는 학령기 아동(8세)에서 1주일간 지속되는 발열과 마른기침을 주소로 내원하였고, 신체검진에서 양측 고막염(발적 및 팽대)이 동반되었습니다. 청진상 흡기 시 악설음(Crackles)이 들리고, 영상 소견에서 양측성 간질성 폐렴 패턴을 보이며 혈액 검사상 한랭응집소(Cold agglutinin) 상승 및 객담 PCR 양성 소견이 확인되었습니다. 이는 마이코플라즈마 폐렴(Mycoplasma pneumonia)의 매우 전형적인 임상 양상입니다.

핵심! 마이코플라즈마 폐렴은 학령기 아동 및 젊은 성인에서 가장 흔한 비정형 폐렴(Atypical pneumonia)의 원인균입니다. 특징적으로 발열과 심한 마른기침이 주 증상이며, 청진 소견(악설음)에 비해 흉부 X선상 간질성 침윤이 더 광범위하게 나타나는 소견-영상 괴리 현상이 나타납니다.

감별 포인트! ① 결핵성 폐렴(Tuberculous pneumonia)은 주로 폐상엽 침범과 공동(Cavity) 형성이 특징이며, 발열과 야간 발한, 체중 감소 등 전신 증상이 더 서서히 진행됩니다. 본 환자는 급성 경과를 보이고 있어 결핵 가능성은 낮습니다.

② 아데노바이러스 폐렴(Adenoviral pneumonia)은 고열과 인후통, 결막염 등 상기도 감염 증상이 두드러지며, 영상에서 폐문 주변 침윤과 과팽창 소견을 보입니다. 고막염 단독보다는 인두편도염이 더 특징적입니다.

③ 폐렴구균 폐렴(Pneumococcal pneumonia)은 갑작스러운 고열, 오한, 화농성 객담을 동반한 대엽성 폐렴(Lobar pneumonia)이 전형적입니다. 한랭응집소 상승이나 고막염 동반은 드물죠.

⑤ 폐렴클라미디아 폐렴(Chlamydia pneumoniae pneumonia)은 마이코플라즈마와 유사한 비정형 폐렴을 일으키지만, 인후통과 쉰 목소리(후두염)가 더 흔하고 고막염 동반 빈도는 마이코플라즈마보다 낮습니다.

핵심 알고리즘 소아 지역사회획득 폐렴(CAP)의 연령별 원인균 추정
- 신생아~생후 3주: B군 연쇄상구균, 그람음성균, 거대세포바이러스(CMV)
- 3주~3개월: 클라미디아 트라코마티스, RSV, 파라인플루엔자
- 4개월~5세: RSV, 파라인플루엔자, 아데노바이러스, 폐렴구균, 헤모필루스 인플루엔자
- 5세~15세 학령기: 마이코플라즈마 뉴모니애 (가장 흔함), 클라미디아 뉴모니애

마이코플라즈마 폐렴 진단 흐름
1. 임상적 의심: 학령기 + 발열 + 마른기침 + 고막염/피부발진 동반
2. 선별 검사: 한랭응집소 검사 (침상 선별, 1:64 이상 양성)
3. 확진 검사: 객담 또는 비인두 도말 PCR 검사 또는 혈청 IgM 항체 (발병 1주 후 양전)

감별 진단 table

질환	호발 연령	주요 증상	영상 소견	특징적 검사
마이코플라즈마 폐렴	5~15세	마른기침, 고막염	양측성 간질성 침윤	한랭응집소 ↑, PCR
폐렴구균 폐렴	모든 연령	화농성 객담, 오한	대엽성 경화	객담 배양, 뇨항원
아데노바이러스 폐렴	영유아~학령기	인후통, 결막염	폐문 주변 침윤, 과팽창	PCR, 항원 검출
클라미디아 폐렴	학령기~성인	인후통, 애성	국소성 간질성 침윤	PCR, 미세면역형광(MIF)

약물 포인트 소아 마이코플라즈마 폐렴의 1차 치료
- 마크로라이드(Macrolide) 계열: Azithromycin 10mg/kg/day 1일 1회 (3~5일) 또는 Clarithromycin 15mg/kg/day 분할 투여 (7~10일)
- 학령기 이상에서는 Doxycycline (테트라사이클린 계열)도 사용 가능 (단, 8세 미만은 치아 착색 위험으로 금기)
- 베타락탐 항생제(Penicillin, Cephalosporin)는 세포벽이 없는 마이코플라즈마에 효과 없음!
- 최근 동아시아 지역에서 마크로라이드 내성률이 높아지고 있으므로, 48~72시간 후에도 해열되지 않으면 Doxycycline 또는 Levofloxacin으로 변경 고려

KMLE 족보 암기법 학령기 폐렴 원인균 암기: "마클"
- 마(마이코플라즈마)클(클라미디아) → 학령기에 가장 흔한 비정형 폐렴
- 마이코플라즈마의 폐외 증상: "귀피신혈" → 귀(고막염), 피(다형홍반, 스티븐스-존슨 증후군), 신(신경계 합병증-길랭-바레 증후군), 혈(용혈성 빈혈-한랭응집소에 의한)

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례
8세 여아, 1주일 전부터 시작된 간헐적 발열(최고 38.5℃)과 점차 심해지는 마른기침으로 내원했습니다. 3일 전부터는 "귀가 먹먹하고 아프다"고 호소합니다. 신체검진에서 양측 고막의 발적과 팽대가 관찰되고, 흉부 청진에서 양측 폐하엽에서 흡기 시 악설음이 청취됩니다. 활력징후는 혈압 100/65mmHg, 심박수 98회/분, 호흡수 24회/분, 산소포화도 96%입니다. 흉부 X선에서 양측 폐문 주변 및 하엽의 그물결절성 간질 침윤이 확인되었습니다. 혈액 검사에서 백혈구 11,200/mm³ (정상 범위 내 경미한 상승), CRP 56mg/L, 한랭응집소 1:128 양성, 비인두 도말 PCR 마이코플라즈마 뉴모니애 양성입니다.

진단적 접근
1. 가장 먼저 시행할 검사: 흉부 X선 (기침+발열+청진 이상 → 폐렴 의심 시 1차 영상 검사)
2. 선별 검사: 한랭응집소 검사 (침상에서 빠르게 결과 확인 가능, 학령기 비정형 폐렴 의심 시 유용)
3. 확진 검사: 비인두 도말 또는 객담 마이코플라즈마 PCR (민감도/특이도 가장 높음), 혈청 IgM 항체 (발병 1주 후부터 양전)
4. 중증도 평가: 산소포화도 96%로 경증~중등증에 해당, 입원 없이 외래 치료 가능

치료 계획
- Azithromycin 10mg/kg/day 1일 1회 경구 투여, 3일간 (체중 30kg 기준 300mg/day)
- 해열 및 진통 목적으로 Acetaminophen 또는 Ibuprofen 병용 가능
- 충분한 수분 섭취와 안정 권고
- 추적 관찰: 치료 시작 48~72시간 후 발열 양상 및 기침 호전 여부 전화 확인, 1주 후 외래 재진
- 기침은 수 주간 지속될 수 있음을 미리 설명하여 보호자 불안 감소

주의사항
- 절대 금기! 페니실린이나 세팔로스포린 등 세포벽 합성 억제 항생제는 마이코플라즈마에 무효합니다.
- 48~72시간 내 해열되지 않으면 마크로라이드 내성 의심 → Doxycycline으로 변경 (8세 이상이므로 사용 가능)
- 한랭응집소 역가가 매우 높은 경우(1:512 이상) 용혈성 빈혈 발생 가능 → 피부 창백, 황달, 핍뇨 관찰 필요
- 고막염은 대개 자연 호전되나, 심한 통증 지속 시 이비인후과 협진 고려

레지던트 선배의 팁 "이 문제의 핵심 키워드는 학령기 + 마른기침 + 고막염입니다. 소아 폐렴 문제에서 고막염이 동반되었다는 언급이 나오면 거의 100% 마이코플라즈마라고 보시면 됩니다. 그리고 폐렴구균은 '갑자기 시작되는 고열과 화농성 객담', 결핵은 '상엽 침범과 공동', 바이러스는 '영유아에서 천명 동반'이라는 각각의 시그니처를 기억하세요. 국시에서는 원인균에 따른 항생제 선택(마이코플라즈마→마크로라이드, 폐렴구균→아목시실린)을 꼭 물어보니 치료까지 연결해서 공부하시길!"