핵심 해설
이 환자는
전신홍반루푸스(SLE)로 고용량 스테로이드와
마이코페놀레이트모페틸(Mycophenolate mofetil)을 복용 중인 면역저하 상태에서 발열, 다발성 압통성 피하 결절, 폐 결절을 보이고 있습니다.
핵심! 혈액 배양에서 동정된 균이
그람양성 분지형 사상균이고
변형 항산성(Modified AFB) 양성이라는 점이 결정적 단서입니다. 이는
노카르디아(Nocardia)의 전형적인 미생물학적 특징으로, 피부와 폐를 동시에 침범한
파종성 노카르디아증(Disseminated nocardiosis)을 진단할 수 있습니다.
오답 분석
①
칸디다혈증(Candidemia): 칸디다는 효모형 진균으로 그람양성 분지형 사상균 형태가 아니며, 변형 항산성 염색에도 양성을 보이지 않습니다.
③
스타필로코쿠스 패혈증(Staphylococcal sepsis): 포도알균은 그람양성
구균입니다. 분지형 사상균이라는 표현과 완전히 배치되므로 배제할 수 있습니다.
④
결핵균 파종성 감염(Disseminated TB): 결핵균은 항산성 염색(AFB)에는 양성이지만, 전형적인 변형 항산성 염색법에서 노카르디아와 달리 소실되는 특성을 보입니다. 또한 그람양성 분지형 사상균이 아닌 항산성 간균입니다.
⑤
거대세포바이러스 전신감염(CMV infection): 바이러스 감염은 혈액 배양에서 균이 동정되지 않으며, 분지형 사상균과 같은 형태학적 특징을 가지지 않습니다.
핵심 알고리즘
면역억제 환자의 파종성 감염 의심 시
→ 혈액 배양 및 영상 검사(폐, 피부 침범 확인)
→ 그람양성 분지형 사상균 & 변형 항산성 양성 →
노카르디아증(Nocardiosis) 진단
→ 1차 치료:
Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX)
감별 진단 table
| 질환 | 원인균 특징 | 주요 위험인자 | 진단적 단서 |
|---|
| 파종성 노카르디아증 | 그람양성 분지형 사상균, 변형 AFB(+) | 면역억제(스테로이드, 장기이식) | 피부/폐/뇌 동시 침범, 배양 소견 |
| 칸디다혈증 | 효모형 진균, 위균사 형성 | 중심정맥관, 중환자실 | 안저 검사(안내염), 배양 |
| 결핵 파종 | 항산성 간균, AFB(+) | HIV 감염, 면역저하 | 속립성 폐침윤, 육아종 |
약물 포인트
TMP-SMX: 노카르디아증의 1차 치료제입니다. 엽산 대사 억제를 통해 항균 작용을 나타내며, 장기간(6-12개월) 투여가 필요할 수 있습니다. 골수 억제, 고칼륨혈증, 과민 반응에 주의해야 합니다.
KMLE 족보 암기법
면역억제 환자에서
피부-폐-뇌를 동시에 침범하는 감염은? → 노카르디아!
미생물 시험에 나오는
"변형 항산성 양성" 균은 단 두 가지:
노카르디아(Nocardia)와
로도코쿠스(Rhodococcus).
최신 가이드라인 변화
중증 노카르디아증, 특히 뇌 농양이 동반된 경우 TMP-SMX에
이미페넴(Imipenem) 또는
아미카신(Amikacin)을 초기에 병합하는 요법이 권장됩니다. 반드시 전문가와 상의하여 치료 계획을 수립해야 합니다.