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감염
문제

22세 여성이 2개월 전부터 오른쪽 뺨에 발생한 감각 저하를 주소로 내원하였다. 신체검진에서 오른쪽 뺨에 경계가 명확한 저색소 반점 1개가 관찰되며, 병변에서 촉각과 온도 감각이 소실되어 있다. 오른쪽 큰귓바퀴신경이 두꺼워져 만져진다. 피부 도말 검사는 음성이었고, 피부 조직 검사에서 상피양세포 육아종과 림프구 침윤이 관찰된다. 이 환자의 진단은?

해설
경계가 명확한 단일 저색소 반점, 신경 비대, 피부 도말 음성, 조직 검사에서 상피양세포 육아종은 결핵양나병의 전형적 소견이다. 이는 강한 세포매개면역 반응을 반영하며, 균 수가 매우 적어 도말 검사에서 검출되지 않는다.

심화 해설

핵심 해설 이 환자는 전형적인 결핵양나병(Tuberculoid leprosy)의 임상 양상을 보입니다.

진단의 근거는 다음과 같습니다.
1. 피부 병변: 경계가 명확한 단일 저색소 반점, 촉각/온도 감각 소실 → 나병의 특징적 신경 침범 소견입니다.
2. 신경 비대: 오른쪽 큰귓바퀴신경(Greater auricular nerve)이 두꺼워져 만져짐. 이는 나병에서 말초신경이 직접 침범되어 비후되는 소견입니다.
3. 검사실 소견: 피부 도말 검사 음성(균이 거의 없음), 조직 검사에서 상피양세포 육아종(Epithelioid cell granuloma)과 림프구 침윤 관찰 → 강한 세포매개면역 반응을 의미합니다.

핵심! 나병(Leprosy)은 숙주의 세포매개면역 반응 강도에 따라 스펙트럼을 형성합니다. 결핵양나병(TT)은 면역 반응이 가장 강한 극단으로, 균이 거의 검출되지 않고 육아종 형성이 뚜렷합니다.

감별 포인트! ① 중간형 나종나병(BL), ② 나종나병(LL)은 면역이 약해 균이 많고(도말 양성), 대칭적 다발성 병변이며 조직검사에서 포말세포(Foamy cell)가 보입니다. ③ 경계형 나병(BB)은 그 중간 형태로 불안정한 면역 상태를 보입니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례
22세 여성, 2개월 전부터 오른쪽 뺨의 감각 저하. 단일 저색소 반점, 병변 내 촉각/온도 감각 소실. 오른쪽 큰귓바퀴신경 비대 촉진됨. 피부 도말 검사 음성, 조직검사에서 상피양세포 육아종.

진단적 접근
1. 임상적 진단이 가장 중요: 감각 소실을 동반한 경계 명확한 저색소 반점 + 말초 신경 비대 = 결핵양나병 의심.
2. 피부 도말 검사(Slit skin smear): 균 검출이 안 되는 것이 오히려 결핵양나병에 부합하는 소견입니다.
3. 피부 조직 검사: 상피양세포 육아종 확인. Fite-Faraco 염색에서 항산성균(AFB)은 거의 관찰되지 않습니다.

치료 계획
WHO 권장 다제병합요법(MDT) 중 소균형(Paucibacillary, PB) 요법을 시행합니다: 리팜피신(Rifampicin) + 답손(Dapsone) 6개월 요법. 전염성이 매우 낮으므로 격리는 불필요합니다.

주의사항
치료 시작 후 면역 반응이 강화되며 기존 병변이 오히려 악화되는 나병 반응(Reversal reaction, Type 1)이 발생할 수 있습니다. 이는 치료 실패가 아니며, 심한 경우 스테로이드 투여가 필요합니다. 레지던트 선배의 팁 "나병은 KMLE에서 피부 도말 검사 결과와 조직 소견으로 유형을 가르는 문제가 자주 출제돼요. '도말 음성 + 상피양세포 육아종 = 결핵양나병'이라는 공식을 꼭 기억하세요. 반대로 도말 양성에 균이 많고 포말세포가 보이면 나종나병 쪽으로 분류합니다. 경계가 명확한 단일 병변이라는 힌트도 매우 중요합니다!"

핵심 개념

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