핵심 해설
이 환자는
면역억제 상태(동종 조혈모세포이식 후 면역억제제 복용)에서 발생한 아급성 호흡기 증상과
양측성 간유리음영(GGO), 그리고
기관지폐포세척액(BAL fluid)에서 원충 낭자 및 영양형이 검출된 전형적인
폐포자충 폐렴(Pneumocystis Pneumonia, PCP) 사례입니다.
핵심! 폐포자충은 과거에는 원충(protozoa)으로 분류되었으나, 현재는
진균(fungus)으로 재분류되었습니다. 그럼에도 불구하고 PCP의 1차 표준 치료제는 항균제인
트리메토프림-설파메톡사졸(TMP-SMX)입니다. 이는 엽산 합성을 억제하는 기전으로 작용합니다.
환자는 영상에서 상당한 침범 소견을 보이고 있고 호흡곤란과 저산소증을 동반한 중등도(moderate) 이상의 PCP로 판단됩니다. 이런 경우 TMP-SMX 단독 투여 시 사멸된 균체에 대한 과도한 염증 반응으로 임상적 악화가 발생할 수 있어, 반드시
스테로이드(Corticosteroid) 병합 요법을 시행해야 합니다. (보통 PaO2 < 70 mmHg 또는 A-a gradient > 35 mmHg 기준)
감별 포인트! ①
펜타미딘(Pentamidine)은 TMP-SMX에 내성이 있거나 심한 부작용으로 사용할 수 없을 때 2차 약제로 고려됩니다. 단독 요법이 아닌 경우가 많고, 1차 약제는 아닙니다.
③
간시클로버(Ganciclovir)는 CMV 폐렴의 치료제입니다. BAL에서 CMV 세포봉입체가 보일 때 사용합니다.
④
이트라코나졸(Itraconazole)은 아스페르길루스증(Aspergillosis) 등 일반적인 진균 감염에 사용합니다.
⑤
알벤다졸(Albendazole)은 원충이나 기생충 감염(스테로이드는 일부 신경낭미충증 등에서 사용)에 쓰이지만, PCP에는 효과가 없습니다.
핵심 알고리즘
면역 저하자 + 호흡곤란/발열 + 흉부 영상(양측성 간유리음영, 소엽간 중격 비후) → 기관지폐포세척액(BAL) 검사 시행
→ 메테나민 은염색(GMS) 양성 / 원충 낭자 검출 (PCP 확진)
→
치료: TMP-SMX 경구/정맥 (21일) +
중등도 이상 시 프레드니솔론(Prednisolone) 병용
감별 진단 table
| 진단명 | 주요 병원체 | BAL/조직 소견 | 1차 치료제 |
|---|
| 폐포자충 폐렴 (PCP) | Pneumocystis jirovecii | 원충 낭자, 영양형 (GMS 염색 양성) | TMP-SMX + (중등도↑) 스테로이드 |
| CMV 폐렴 | Cytomegalovirus | 올빼미 눈 모양 봉입체 (Owl's eye) | 간시클로버 (Ganciclovir) |
| 침습성 아스페르길루스증 | Aspergillus fumigatus | 격벽 균사 (45도 분지) | 보리코나졸 (Voriconazole) |
약물 포인트
TMP-SMX: 엽산 합성 억제.
부작용: 골수 억제, 피부 발진, 스티븐스-존슨 증후군(SJS).
금기: G6PD 결핍증(용혈 위험).
KMLE 족보 암기법
"면역 떨어진 환자, 간유리 음영, 원충 낭자 보이면
PCP다. 숨 차면
트리메토프림(TMP)에
스테로이드 같이 쓴다."
암기 코드:
"면-간-P-T-S" (면역저하 + 간유리음영 + PCP = TMP-SMX + Steroid)