35세 남성이 2주 전부터 시작된 점액성 설사와 체중 감소를 주소로 내원하였다. 과거력에서 1년 전 신장이식… | 마이메르시 MyMerci
감염
문제
35세 남성이 2주 전부터 시작된 점액성 설사와 체중 감소를 주소로 내원하였다. 과거력에서 1년 전 신장이식 수술을 받고 타크로리무스와 마이코페놀레이트 모페틸을 복용 중이다. 활력징후는 정상이며 신체검진에서 미만성 복부 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단을 위한 다음 검사는?
혈액: 백혈구 9,800/mm³ (호산구 12%), 혈색소 12.1 g/dL 대변: 백혈구 다수, 잠혈 양성 일반 세균 배양: 음성 대변 원충 검사: 음성 대장내시경: S상결장에 점막 발적과 미란이 산재함
1대변 클로스트리디움 디피실 독소 검사
2대변 로타바이러스 항원 검사
3혈청 거대세포바이러스 항원혈증 검사
4변형 항산균 염색을 포함한 대변 기생충 검사✓ 정답
5대변 항산균 도말 및 배양
해설
면역억제제를 복용 중인 환자에서 호산구 증가증을 동반한 점액성 설사와 체중 감소는 기회감염 기생충, 특히 원포자충류(예: 쿄이소스포라, 미포자충) 감염을 시사한다. 일반 원충 검사로 검출되지 않을 수 있어 변형 항산균 염색 등 특수 염색이 포함된 대변 기생충 검사가 필요하다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
면역억제 상태의 환자에게 발생한 만성 설사와 말초혈액 호산구 증가증(Eosinophilia)은 기회감염 기생충(Opportunistic parasitic infection)을 강력히 시사하는 단서입니다. 특히 타크로리무스(Tacrolimus)와 같은 칼시뉴린 억제제를 복용 중인 신장이식 환자에서 원포자충류(Coccidia) 감염을 반드시 고려해야 합니다.
핵심! 이 환자의 대변 검사에서 일반 원충 검사가 음성인 이유는 쿄이소스포라(Cystoisospora, 구 Isospora)나 미포자충(Microsporidia)과 같은 원충은 크기가 매우 작거나 특수 염색이 필요하기 때문입니다. 변형 항산균 염색(Modified acid-fast stain)은 쿄이소스포라의 난포낭(Oocyst)을 검출하는 표준 방법입니다.
감별 포인트! ①번 대변 클로스트리디움 디피실 독소 검사(C. difficile toxin assay)는 항생제 관련 설사에서 우선 고려하지만, 이 환자는 최근 항생제 사용력이 없고 호산구 증가증을 설명할 수 없습니다. ③번 거대세포바이러스(CMV) 항원혈증 검사는 이식 후 설사를 일으키는 중요한 원인이지만, 대장내시경에서 궤양성 병변이 아닌 미만성 발적과 미란만 관찰되었고 호산구 증가증보다는 이형 림프구 증가증을 동반하는 경우가 많습니다. ⑤번 대변 항산균 도말 및 배양은 결핵성 장염을 감별하기 위한 검사이지만, 발열이 없고 대장내시경 소견이 전형적이지 않습니다.
변형 항산균 염색을 포함한 대변 기생충 검사는 면역억제 환자의 호산구성 설사에서 반드시 시행해야 하는 최우선 확진 검사입니다. 필요시 대변 전자현미경 검사나 PCR 검사를 추가할 수 있습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 35세 남성, 2주 전 시작된 점액성 설사와 체중 감소. 1년 전 신장이식 후 타크로리무스, 마이코페놀레이트 모페틸 복용 중. 발열 없고 복부 미만성 압통. 혈액 검사에서 백혈구 9,800/mm³, 호산구 분율 12%(절대 호산구 수 약 1,176/mm³로 증가), 혈색소 12.1g/dL. 대변 검사에서 백혈구 다수와 잠혈 양성이지만 일반 세균 배양 및 원충 검사 음성. 대장내시경에서 S상결장의 점막 발적과 미란 소견.
진단적 접근:
1. 면역억제제 복용력 확인 및 말초혈액 호산구 증가증 확인
2. 일반 대변 검사로 원인 불명 시 특수 염색(변형 항산균 염색)을 포함한 대변 기생충 검사 시행
3. 필요 시 대장 조직 생검에서 미포자충 등 확인
치료 계획:
- 쿄이소스포라 감염 시: 트리메토프림-설파메톡사졸(Trimethoprim-sulfamethoxazole, TMP-SMX) 160/800mg 하루 2회, 7-10일 투여. 면역억제 환자는 이후 주 3회 예방 요법 고려.
- 미포자충 감염 시: 알벤다졸(Albendazole) 400mg 하루 2회, 2-4주 투여.
- 면역력 회복이 근본 치료이므로 면역억제제 감량 고려(이식 거부반응 위험과 균형 필요).
레지던트 선배의 팁
이식 환자의 설사에서 CMV와 기생충 감별은 국시 단골입니다. 대장내시경에서 전형적인 천공성 궤양(Punched-out ulcer)이 보이면 CMV, 점막 발적과 미란만 보이고 호산구가 증가했으면 기생충(특히 원포자충류)을 먼저 떠올리세요!