29세 남자가 하루 전부터 시작된 설사와 복통으로 내원하였다. 환자는 이틀 전 직장 동료들과 식당에서 덜 익힌 닭고기와 샐러드를 먹었다. 다음 날 아침부터 배꼽 주위의 복통과 함께 설사가 시작되었고, 이후 설사 횟수가 점차 증가하여 내원 당일에는 하루 9회의 설사를 하였다. 처음에는 묽은 변이었으나 이후 소량의 피와 점액이 섞이기 시작하였다. 배변 후에도 변이 남아 있는 듯한 느낌이 반복되었으며 오한과 전신 쇠약감을 호소하였다. 구토는 없었다. 내원 당시 체온은 38.8℃, 혈압은 108/68 mmHg, 맥박은 분당 104회였다. 입안이 약간 말라 있었고, 복부 진찰에서 장음이 증가되어 있었으며 하복부에 압통이 있었으나 반발통은 없었다. 검사결과는 다음과 같다. 치료로 가장 적절한 것은?
혈액검사는 다음과 같다.
백혈구 14,200/mm³, 혈색소 14.1 g/dL, 혈소판 278,000/mm³
C반응단백질 6.8 mg/dL, 혈액요소질소 24 mg/dL, 크레아티닌 1.1 mg/dL
대변검사는 다음과 같다.
대변 백혈구 다수, 대변 잠혈반응 양성
1수액 및 전해질 보충
2로페라마이드
3시프로플록사신✓ 정답
4경구용 반코마이신
5알벤다졸
해설
고열, 혈변, 점액변, 뒤무직, 대변 백혈구 양성은 장점막 침범에 의한 염증성 설사를 시사합니다. 전신 증상이 동반된 염증성 설사이므로 수액 보충과 함께 경험적 항생제 치료를 고려하며, 제시된 선지 중 시프로플록사신이 적절합니다.
핵심 해설
급성 설사는 임상적으로 비염증성 설사와 염증성 설사로 구분할 수 있습니다.
이 환자는 38.8℃의 발열, 혈액과 점액이 섞인 설사, 하복부 통증, 배변 후에도 지속되는 뒤무직, 대변 백혈구 다수 및 잠혈반응 양성을 보입니다. 이는 병원체가 장점막을 직접 침범하거나 세포독소를 분비하여 점막 손상을 일으키는 염증성 설사에 해당합니다.
염증성 설사는 Shigella, Campylobacter, Salmonella, 일부 침습성 대장균 등에서 나타날 수 있습니다. 기본적으로 탈수와 전해질 이상을 교정해야 하며, 고열·혈변·심한 복통·전신 증상이 있는 경우에는 대변배양검사를 시행하고 경험적 항생제 치료를 고려할 수 있습니다.
시프로플록사신은 침습성 세균성 장염에서 사용할 수 있는 경험적 항생제입니다. 다만 실제 임상에서는 지역별 내성 양상, 여행력, 환자의 중증도 및 원인균 가능성을 함께 고려하여 항생제를 선택합니다.
혈변과 발열이 있는 환자에서 로페라마이드 같은 장운동억제제를 단독으로 사용하면 병원체와 독소의 장내 체류 시간이 길어져 증상을 악화시킬 수 있으므로 피해야 합니다.
정답 근거 및 기전
시프로플록사신은 fluoroquinolone 계열 항생제로 세균의 DNA gyrase와 topoisomerase IV를 억제하여 DNA 복제를 방해합니다. 이 환자는 발열, 혈변, 점액변, 뒤무직, 대변 백혈구 양성을 보여 장점막 침범을 동반한 세균성 염증성 설사 가능성이 높으므로 경험적 항생제 치료의 대상이 됩니다.
패혈성 쇼크 (Septic Shock) — 감염에 대한 전신적 염증 반응으로 인해 발생하는 급성 순환 부전 상태. 적절한 수액 소생술에도 불구하고 평균 동맥압 65 mmHg 이상 유지를 위해 승압제가 필요하고, 혈청 젖산(Lactate) 수치가 2 mmol/L 이상인 경우로 정의됩니다.
의료 관련 감염 (Healthcare-associated Infection) — 입원, 요양 시설 거주, 침습적 시술(도뇨관, 중심정맥관, 인공호흡기), 투석, 최근 항생제 사용력 등 의료 환경에 노출되어 발생한 감염. 지역사회 감염에 비해 다제내성균의 빈도가 높아 경험적 항생제 선택이 달라집니다.
프로칼시토닌 (Procalcitonin, PCT) — 세균 감염 시 혈중 농도가 급격히 상승하는 바이오마커. 특히 패혈증과 같은 중증 세균 감염에서 의미 있게 상승하며, 항생제 사용 결정 및 중단 시점을 판단하는 보조 지표로 활용됩니다. 일반적으로 0.5 ng/mL 이상이면 세균 감염 가능성을, 2.0 ng/mL 이상이면 패혈증 가능성을 시사합니다.
ESBL 생성균 (Extended-Spectrum Beta-Lactamase producing organisms) — 광범위 베타락탐 분해효소를 생성하여 페니실린, 세팔로스포린(1~3세대), 아즈트레오남 등 대부분의 베타락탐계 항생제에 내성을 보이는 장내세균. 카바페넴(Carbapenem)이나 피페라실린/타조박탐이 주로 사용됩니다.
경험적 항생제 치료 (Empiric Antibiotic Therapy) — 원인균이 확인되기 전에 환자의 임상 양상, 감염 부위, 위험인자, 지역사회 항생제 내성률 등을 고려하여 예상되는 원인균을 목표로 시작하는 광범위 항생제 치료. 추후 배양 검사 결과가 나오면 감수성 있는 좁은 범위의 항생제로 변경(De-escalation)하는 것이 원칙입니다.