34세 남성이 2일 전부터 시작된 심한 두통과 구토를 주소로 응급실에 내원했다. 내원 당시 활력징후는 혈압 125/80 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡수 18회/분, 체온 38.6℃였다. 신체 진찰에서 뚜렷한 수막 자극증상(Nuchal rigidity, Kernig sign 양성)이 관찰되었으며, 피부에는 특이한 자반이나 발진 소견이 없었다. 환자의 최근 병력상 1주일 전부터 지속된 화농성 중이염을 앓고 있었으며 적절한 치료를 받지 않은 상태였다. 이 때 환자에게 가장 적절한 진단은?
핵심 해설
• 원인: 스트렙토코쿠스 뉴모니아에(Streptococcus pneumoniae)가 부비동염, 중이염 등의 인접 부위 감염으로부터 혈류를 통해 전파되거나 직접 침투하여 중추신경계 감염을 일으킵니다.
• 증상: 급성 발열, 두통, 구토, 목 뻣뻣함 등의 전형적인 수막 자극증상이 나타나며, 성인 세균성 수막염의 가장 흔한 원인균입니다.
• 진단: 뇌척수액 압력 상승, 다핵백혈구 우세의 백혈구 증가, 저혈당증(동시 혈당의 40% 미만 혹은 0.4 미만으로 저하), 고단백혈증과 함께 그람염색상 그람양성 쌍구균을 확인하여 확진합니다.
• 치료: 3세대 세팔로스포린(세프트리악손)과 반코마이신 병합 요법을 즉시 시작하며, 염증 반응을 줄이기 위해 항생제 투여 직전 또는 동시에 덱사메타손을 투여합니다.
정답 근거
화농성 중이염 선행력, 전형적인 수막 자극증상, 그리고 뇌척수액 그람염색상 관찰된 그람양성 쌍구균 소견은 폐렴구균 수막염의 특징적인 진단 기준에 부합합니다.
수막자극징후(Meningeal irritation sign) — 수막에 염증이 생겼을 때 나타나는 징후로, 목 경직, 커니그 징후, 브루진스키 징후가 대표적이다.
점상 출혈 — 모세혈관 출혈로 인해 피부나 점막에 생기는 3mm 미만의 작은 붉은색 반점. 수막알균혈증의 중요한 단서이다.
뇌척수액 저포도당증 — 뇌척수액 내 포도당 농도가 혈당 대비 낮은 상태. 세균성 또는 결핵성 수막염에서 주로 관찰되며, 바이러스성에서는 드물다.
워터하우스-프리데릭센 증후군(Waterhouse-Friderichsen syndrome) — 수막알균 패혈증의 치명적 합병증으로, 양측 부신 출혈로 인해 급성 부신 기능 부전과 쇼크가 발생하는 응급 상황이다.
다형핵 백혈구(Polymorphonuclear leukocyte) — 호중구(Neutrophil)를 주로 지칭하며, 급성 세균 감염 시 뇌척수액이나 혈액에서 현저히 증가하는 세포이다.