7세 남아가 3일 전부터 시작된 마른기침과 숨찬 증상으로 내원하였다. 생후 6개월 때부터 아토피피부염을 진단받았으며, 4세 때 집먼지진드기와 꽃가루에 대한 알레르기비염으로 항히스타민제를 간헐적으로 복용 중이다. 내원 당시 활력징후는 혈압 100/65 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 28회/분, 체온 36.8℃이며, 청진 시 양측 폐에서 호기 시 천명음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
아토피 병력이 있는 소아에서 호기 천명, 폐기능검사상 가역적 기도 폐쇄 소견(1초간 노력성 날숨량/노력성 폐활량 감소), 흉부 X선 과팽창 등을 종합하면 천식으로 진단할 수 있다. 동맥혈가스검사에서 산소화와 환기는 유지되고 있어 중증 악화는 아니므로, 지속성 천식의 초기 조절 치료로 흡입 스테로이드와 증상 완화를 위한 속효성 베타2 작용제 병합이 가장 적절하다.
핵심 해설
이 환자는 아토피피부염과 알레르기비염의 과거력이 있는 7세 소아로, 마른기침, 숨찬 증상, 그리고 청진상 호기 천명음을 보여 소아 천식(Childhood Asthma)이 강력히 의심됩니다. 검사 결과상 호산구 증가증(Eosinophilia)과 총 IgE 상승은 아토피 성향을 뒷받침하며, 폐기능 검사에서 1초간 노력성 날숨량/노력성 폐활량비(FEV1/FVC) 감소는 기도 폐쇄를 시사합니다.
핵심! 천식의 만성적인 기도 염증을 조절하기 위한 가장 기본적인 치료는 흡입 스테로이드(Inhaled Corticosteroid, ICS)입니다. 급성 증상 완화를 위해 속효성 베타2 작용제(Short-Acting Beta-2 Agonist, SABA)를 함께 사용하는 것이 표준 요법입니다. 이 환자는 동맥혈가스검사상 산소화와 환기가 유지되고 있어 중증 악화가 아니므로, 경구 스테로이드나 전신 충격 요법은 필요하지 않습니다.
감별 포인트! ⑤번 류코트리엔 조절제(Leukotriene Receptor Antagonist, LTRA)는 ICS만으로 조절되지 않는 경증 지속성 천식에서 대체 요법으로 고려될 수 있으나, ICS가 1차 약제입니다. ②번과 ③번은 급성 중증 천식 악화 시 사용하는 치료법입니다. ①번 항히스타민제는 알레르기비염 증상 완화에는 도움이 되나 천식의 하기도 염증을 조절하지 못합니다.
핵심 알고리즘 소아 천식 진단 및 치료 흐름: 1. 병력 청취(아토피, 알레르기 가족력, 반복적인 천명, 기침) 및 신체 검진(호기 천명) 2. 폐기능 검사(PFT)로 가역적 기도 폐쇄 확인 (FEV1/FVC 감소, 기관지확장제 투여 후 FEV1 12% 이상 증가) 3. 천식 중증도 분류 (간헐성, 경증 지속성, 중등증 지속성, 중증 지속성) 4. 1차 치료: ICS (흡입 스테로이드) + 필요 시 SABA 5. 조절되지 않으면 단계적 증량 (LTRA, LABA, 경구 스테로이드 등 추가)
감별 진단 table
진단명
유사점
감별 포인트
소아 천식
호기 천명, 기침, 숨참
아토피 병력, PFT상 가역적 기도 폐쇄, 호산구/IgE 증가
급성 세기관지염
천명, 호흡곤란
주로 2세 미만 영아, RSV 등 바이러스 감염 전구 증상, 발열
이물 흡인
갑작스러운 천명, 기침
급성 발병, 흡인 병력, 편측 호흡음 감소, 흉부 X선상 과팽창 또는 무기폐
알레르기비염(후비루 증후군)
만성 기침
주로 비강 증상(재채기, 콧물, 코막힘), 청진상 천명음은 드묾
약물 포인트
약물
기전 및 역할
주의사항
흡입 스테로이드(ICS)
기도 염증 억제 (장기 조절제)
지속성 천식의 1차 치료. 경구 칸디다증, 발성 장애 가능성
속효성 베타2 작용제(SABA)
기도 평활근 이완 (증상 완화제)
남용 시 천식 악화 위험 증가. 단독 요법은 지양
류코트리엔 조절제(LTRA)
류코트리엔 매개 염증 반응 차단
ICS 대체 또는 추가 요법. 경증 지속성 천식에 고려
KMLE 족보 암기법 소아 천식 치료의 기본은 "In Sickness, Salbutamol Saves" → ICS + SABA (흡입 스테로이드 + 속효성 베타2 작용제). 단계적 치료 접근법을 기억하세요.
최신 가이드라인 변화 과거에는 간헐성 천식에서 SABA 단독 요법이 널리 사용되었으나, 최근 GINA 가이드라인에서는 경증 천식에서도 기도 염증 조절의 중요성이 강조되어 저용량 ICS 병합 또는 ICS-포르모테롤(필요 시) 요법을 더 우선시하는 추세입니다. SABA 단독 요법은 더 이상 권고되지 않습니다.
진단적 접근: 병력과 신체 검진을 통해 천식을 강력히 의심하고, 폐기능 검사로 기도 폐쇄의 가역성을 확인하여 진단합니다. 흉부 X선은 과팽창 소견 외에 다른 폐 질환(이물, 감염)을 배제하기 위해 시행할 수 있습니다.
치료 계획: 천식 중증도 평가 결과, 중증 악화 소견이 없으므로 지속성 천식의 장기적 관리를 시작합니다. 저용량 ICS(예: 부데소니드 흡입제)를 1일 2회 처방하고, 증상 악화 시 SABA(예: 살부타몰) 흡입을 교육합니다. 환경 관리(집먼지진드기 회피) 및 정기적인 외래 추적 관찰 계획을 수립합니다.
주의사항: ICS는 천식 발작(급성 악화)의 즉각적인 증상 완화제가 아니라는 점을 보호자에게 반드시 교육해야 합니다. SABA를 필요 시 사용하고, 만약 SABA 사용 후에도 증상이 호전되지 않거나 악화되면 즉시 응급실에 내원하도록 지시합니다. SABA를 주 2회 이상 필요로 한다면 천식 조절이 잘 되지 않는 것이므로 조절제 증량을 고려해야 합니다.
레지던트 선배의 팁"이 문제에서 함정은 '아토피 병력'만 보고 항히스타민제나 몬테루카스트 같은 알레르기 약만 떠올리는 거예요. 청진에서 하기도 천명이 들리면 알레르기비염이 아니라 천식으로 접근해야 해요. '만성 기침 + 천명 = ICS'라는 공식을 꼭 기억하세요!"
천식 — 기도의 만성 염증성 질환으로, 다양한 자극에 대한 기도 과민성과 가역적인 기도 폐쇄를 특징으로 하며 반복적인 천명, 기침, 호흡곤란을 유발합니다.