6세 여아가 5일간의 발열과 함께 오른쪽 목에 통증을 동반한 덩이가 만져져 내원하였다. 진찰 결과 양측 결막 충혈, 입안의 발적, 손발 끝의 부종과 막양 낙설이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 초기 치료는?

가와사키병의 급성기 표준 치료는 고용량 정맥내 면역글로불린(IVIG) 2 g/kg 단회 투여와 고용량 아스피린(80~100 mg/kg/day) 병합요법이다. 해열 후에는 저용량 아스피린으로 전환한다. 저나트륨혈증, 저알부민혈증은 IVIG 불응 위험인자이다.

핵심 해설 이 환자는 5일 이상의 발열, 오른쪽 목의 통증성 림프절 비대, 양측 결막 충혈, 구강 점막 발적, 손발 부종 및 막양 낙설을 보이고 있어 가와사키병(Kawasaki disease)의 전형적인 임상 양상에 부합합니다. 여기에 검사 결과상 백혈구 증가증, 혈색소 감소(빈혈), 혈소판 증가증, 그리고 Pathognomonic!으로 매우 높은 C반응단백질(CRP) 수치를 보여 전신성 염증 반응이 강력하게 시사됩니다. 핵심! 가와사키병의 초기 치료 목표는 관상동맥 합병증, 특히 관상동맥류(Coronary artery aneurysm) 발생 위험을 낮추는 것입니다. 따라서 급성기 표준 치료는 고용량 정맥내 면역글로불린(IVIG) 2 g/kg 단회 투여와 고용량 아스피린(80~100 mg/kg/day) 병합 요법입니다. IVIG는 급성 염증 반응을 종식시키고, 고용량 아스피린은 강력한 항염증 효과를 통해 관상동맥 손상을 억제합니다. 감별 포인트! ③번 고용량 IVIG와 저용량 아스피린은 흔히 혼동되는 선택지입니다. 저용량 아스피린(3~5 mg/kg/day)은 항혈소판 효과를 위한 것으로, 급성 염증기에는 항염증 효과를 위해 반드시 고용량 아스피린을 먼저 사용하고, 해열된 이후에 저용량으로 전환합니다. ②번 저용량 아스피린 단독은 급성 염증을 조절할 수 없어 부적절합니다. ④번 프레드니솔론(Prednisolone)은 1차 치료가 아닌 IVIG 불응성 가와사키병에서 고려되는 2차 치료제입니다. ⑤번 항생제는 세균 감염이 의심될 때 사용하며, 본 증례는 가와사키병 진단 기준을 만족하므로 적절하지 않습니다. 핵심 알고리즘

단계	중재	목표
1단계: 급성기 치료 (발열기)	IVIG 2 g/kg 단회 투여 + 고용량 Aspirin (80-100 mg/kg/day, 4회 분할)	전신 염증 억제 및 관상동맥류 발생 위험 감소
2단계: 해열 후 유지기	저용량 Aspirin (3-5 mg/kg/day, 1회)로 전환	항혈소판 효과 (혈전 예방)
3단계: IVIG 불응 시	IVIG 2차 투여, 또는 고용량 Corticosteroid (Methylprednisolone), Infliximab 등 고려	불응성 염증 조절

감별 진단 table

특징	가와사키병 (Kawasaki Disease)	성홍열 (Scarlet Fever)	다형 홍반 (Erythema Multiforme)
주요 증상	5일 이상 발열, 사지 변화(부종/낙설), 구강 변화, 결막 충혈, 발진, 경부 림프절 비대 (5개 중 4개 이상)	인후통, 편도 삼출물, 딸기혀, 거친 사포양 발진(Pastia's lines)	표적형 병변(Target lesion), 수포, 점막 미란
핵심 검사	CRP/ESR 상승, 백혈구 증가, 혈소판 증가, 심초음파(관상동맥류 확인)	인후 배양: Group A Streptococcus 양성, ASO 상승	임상적 진단, 피부 생검(드묾)
1차 치료	IVIG + 고용량 Aspirin	Penicillin계 항생제 (Amoxicillin)	원인 약물 중단, 보존적 치료, 심한 경우 스테로이드

약물 포인트 Aspirin (아스피린) - 기전: Cyclooxygenase(COX) 비가역적 억제 → 저용량에서는 Thromboxane A2 생성 억제로 항혈소판 작용, 고용량에서는 Prostacyclin 생성 억제로 항염증 작용. - 고용량 vs 저용량: 가와사키병 급성기에는 고용량(80-100 mg/kg/day)의 항염증 효과가 필수적입니다. 해열 후 저용량(3-5 mg/kg/day)으로 변경하여 혈전을 예방합니다. - 주의사항: 소아에서 Aspirin 사용은 Reye 증후군(라이 증후군)의 위험이 있으므로, 인플루엔자나 수두 감염 시 일시 중단을 고려해야 합니다. 가와사키병 치료 시에는 이득이 위험을 상회하므로 사용합니다. KMLE 족보 암기법 가와사키병 진단 기준 5개를 "WARM CREAM"으로 외우세요. W - Warm (5일 이상의 Fever/발열) C - Conjunctivitis (양측 결막 충혈, 비삼출성) R - Rash (다형성 발진, 기저귀 부위 호발) E - Edema/Erythema of hands/feet (손발 부종/홍반) + Desquamation (막양 낙설) A - Adenopathy (경부 림프절 비대, 대개 1.5cm 이상, 편측성) M - Mucous membrane changes (구순 발적, 딸기혀, 구강인두 미만성 발적) 최신 가이드라인 변화 과거에는 IVIG 불응성 가와사키병 환자에서 스테로이드 사용에 신중했으나, 최근 RAISE study 등 대규모 연구 결과를 바탕으로 초기 치료 시 고위험군(저나트륨혈증, 저알부민혈증, 1세 미만 등)에게 IVIG와 함께 스테로이드 병합 요법을 우선 고려하는 경향이 강화되고 있습니다. 다만, 여전히 표준 초치료는 IVIG + 고용량 Aspirin이며, 스테로이드는 2차 치료 또는 초고위험군 1차 병합의 옵션입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 6세 여아가 5일째 지속되는 고열과 오른쪽 목의 통증성 종괴로 내원했습니다. 진찰에서 눈 충혈, 입술 갈라짐 및 딸기혀, 손발이 부어있고 손끝에서 피부가 벗겨지는 소견이 관찰됩니다. 혈액 검사상 백혈구가 18,500/mm³로 상승하고, CRP가 112 mg/L로 심한 염증 상태를 보이며, 혈색소 9.8 g/dL의 경한 빈혈과 혈소판 650,000/mm³의 반응성 증가가 동반되었습니다. 진단적 접근: 전형적인 임상 증상(5일 이상 발열 + 주요 증상 4가지 이상)만으로 가와사키병(Kawasaki disease)을 진단할 수 있습니다. 가장 시급한 검사는 심초음파(Echocardiography)로, 관상동맥의 확장이나 동맥류 형성 여부를 초기에 평가하고 추적 관찰의 기준점을 마련하는 것입니다. 진단 자체는 임상적이므로, 심초음파 결과를 기다리지 않고 즉시 치료를 시작합니다. 치료 계획: 1. 입원하여 고용량 IVIG(2 g/kg)을 12시간에 걸쳐 단회 정맥 주입합니다. 2. 동시에 고용량 Aspirin(80-100 mg/kg/day)을 6시간마다 경구 투여합니다. 3. 발열이 가라앉고 염증 지표가 호전되면, Aspirin 용량을 저용량(3-5 mg/kg/day)으로 줄여 최소 6-8주간 유지합니다. 4. 치료 48시간 후에도 발열이 지속되는 IVIG 불응성(IVIG resistance) 상태라면, IVIG 2차 투여나 스테로이드 펄스 요법을 신속히 고려해야 합니다. 주의사항: IVIG 투여 후 생백신(MMR, 수두 등) 접종은 최소 11개월간 효과가 저하될 수 있으므로 접종 일정을 조정해야 합니다. 퇴원 후에도 정기적인 심초음파 추적 검사로 관상동맥류 진행 여부를 반드시 모니터링 해야 하며, 특히 거대 동맥류(직경 8mm 이상)가 생기면 항응고 요법(와파린 등)을 병행합니다. 레지던트 선배의 팁 "가와사키병 문제에서 '저용량 아스피린'을 고르는 함정에 절대 빠지지 마세요! 발열과 염증이 활활 타오르는 급성기에는 무조건 고용량입니다. 그리고 IVIG는 가와사키병의 유일무이한 특효약이니, 진단 즉시 투여하는 것이 핵심입니다. CRP가 100을 넘는 엄청난 염증 수치를 잡으려면 '고용량' 콤보라는 점, 꼭 기억하세요!"